SÍNDROME DE APLASTAMIENTO (Crush syndrome)
GABRIEL FONTANARI Y JUAN FERNANDO GERBER
Juan Fernando Gerber (Bombero de Baradero / Estudiante de Medicina)
Cuando empleamos el término de Síndrome de Aplastamiento (SA), frecuentemente queremos referirnos al daño renal agudo que aparece como consecuencia de lesiones por aplastamiento. Sin embargo, el concepto de SA es mucho más amplio y puede incluir además, en mayor o menor medida, lesiones traumáticas a todos los niveles, shock hipovolémico, sepsis, síndrome de distrés respiratorio agudo, fracaso cardiaco, coagulopatía, trastornos psicológicos, etc. Se estima que entre un 30 y un 50 % de los afectados de rabdomiolisis1 traumática de cualquier etiología desarrollan SA.
CAUSAS
Los traumatismos y la compresión muscular mantenida son causas frecuentes de rabdomiolisis. Estos pueden producirse en diferentes situaciones:
– Politraumatismos, como los ocurridos en accidentes de tránsito o tras derrumbe de edificios, con víctimas atrapadas.
– Aplastamiento en eventos que suscitan grandes aglomeraciones de personas: Estadios de fútbol, conciertos, fiestas juveniles.
– Inmovilización prolongada en sujetos comatosos.
– Procedimientos quirúrgicos con compresiones musculares mantenidas en una postura forzada o con uso de torniquetes.
– Síndromes compartimentales agudos de extremidades inferiores, de forma particular en fracturas de tibia.
– Lesiones producidas por electricidad (rayos, descargas eléctricas) y quemaduras.
CLÍNICA
En los pacientes que sufren SA es típica la presencia de hipovolemia, que guarda relación con la ausencia de ingesta de líquidos durante horas o días, a la que se añade el aumento de pérdidas y el desarrollo de terceros espacios en los territorios musculares afectos, fenómeno que obedece a la reperfusión del músculo lesionado que tiene lugar tras la descompresión del mismo. La liberación de grandes cantidades de mioglobina conduce a la formación de orina oscura, en un espectro cromático que varía entre el rojo y el marrón oscuro. Sin embargo, a diferencia de la hemolisis masiva, el plasma en la mioglobinuria mantiene su coloración normal.
La gravedad de la Insuficiencia Renal (IR) secundaria a la rabdomiolisis, varía entre elevaciones discretas de los marcadores de función renal hasta el desarrollo de fracaso renal anúrico, que requiere depuración extracorpórea inmediata. Son muchos los factores que afectan a esta intensidad variable en el grado de lesión renal: Situación renal previa, edad, comorbilidades, tiempo e intensidad de la compresión muscular, hipovolemia, sepsis concomitante, etc.
1 Enfermedad producida por necrosis muscular, que provoca la liberación a la circulación sanguínea de sustancias que en condiciones normales se encuentran en el interior de las células que componen el tejido muscular, entre ellas la CPK y la mioglobina.
VALORACIÓN INICIAL DEL SÍNDROME DE APLASTAMIENTO
1) Según el grado de acceso a la víctima:
2) Investigar biomecánica del accidente:
– Aplastamiento intenso mayor de 4 horas: Muy grave.
– Más de 8-10 horas: Gangrena isquémica.
3) Reevaluar periódicamente.
TRATAMIENTO
Idealmente, el tratamiento debe iniciarse previamente a la extricación, mediante un aporte agresivo de fluidos, que permita mantener la perfusión renal y un ritmo de diuresis suficiente como para evitar la obstrucción tubular.
Inicialmente es imprescindible un estrecho labor interdisciplinario del equipo médico con el equipo de rescate antes y durante la descompresión.
Antes y durante la descompresión:
Descompresión progresiva:
Después de la descompresión
Se recomienda iniciar la infusión de suero salino 0,9 % a un ritmo de 1 l/hora durante las dos primeras horas y, posteriormente, reducir el ritmo de infusión a 500 ml/h de forma general, individualizando el tratamiento en función de la edad, peso, pérdidas insensibles y ritmo de diuresis entre otros factores.
TRATAMIENTO DE LA EXTREMIDAD AFECTADA
Durante el traslado
Si la evacuación es aérea, preferible en cabinas presurizadas o baja altura y evitar cambios de presión en compartimentos cerrados.
Fotos: Sacadas de LHB sudidas al sitio por B.V.Ceibas ER
Articulo: Juan Fernando Gerber (Bombero de Baradero / Estudiante de Medicina)
BIBLIOGRAFÍA:
- Sever, M.S.; Vanholder, R.; Lameire, N. Management of crush-related injuries after disasters. N Engl J Med 2006; 354: 1052
- Nadjafi, I.; Atef, M.R.; Broumand, B.; Rastegar, A. Suggested guidelines for treatment of acute renal failure in earthquake victims. Ren Fail 1997; 19:655.
- Bartal, C.; Zeller, L.; Miskin, I. et al. Crush syndrome: Saving more lives in disasters: Lessons learned from the early response phase in Haiti. Arch Intern Med 2011; 171:694.
- Slater, M.S.; Mullins, R.J. Rhabdomyolysis and myoglobinuric renal failure in trauma and surgical patients: A review. J Am Coll Surg 1998; 186: 693.
- González, D. Crush syndrome. Crit Care Med 2005; 33: S34.
GABRIEL FONTANARI:
ENCARGADO DE CAPACITACIÓN
BOMBERO VOLUNTARIO DE BARADERO, BUENOS AIRES EN ARGENTINA
ADMINISTRACIÓN BUENOS AIRES DE LA HERMANDAD DE BOMBEROS
ASESOR TECNICO RESCATE VEHICULAR
JEFE
Carlos Sanchez
Estimados GABRIEL FONTANARI Y JUAN FERNANDO GERBER, excelente articulo, gracias y saludos desde Guadalajara, Jalisco México
Jul 25, 2015
Jorge Cabrera
muy buen articulo gracias
Jul 26, 2015
Norma Panelli
YO DIJE ESTE CHICO ES MÉDICO!!! EXCELENTE LA INFO. QUIZÁ ESTES DE ACUERDO CONMIGO HACER UNAS BREVES EXPLICACIONES DE LOS TÉRMINOS. YO LOS ENTIENDO (SOY INGENIERA Y ENFERMERA, QUE MEZCLA, NO?) PERO NO SE SI TODOS. NUEVAMENTE FELICITACIONES!!! ME ENCANTÓ Y YA SE LO PASO A MIS COMPAÑERAS DE SALUD OCUPACIONAL. MIL GRACIAS A VOS Y ALA PÁGINA QUE ES EXCELENTE!!!
Jul 27, 2015