Articulo / La oxigenación y ventilación no son lo mismo

[CREADOR DE LA RED]

Combine la capnografía con oximetría de pulso en el seguimiento de ventilación y oxigenación en el ambiente prehospitalario. Fotos Cortesía de Jim Brown, Maryland, Instituto de Sistemas de Servicios Médicos de Emergencia

Hace poco observé un paramédico que tomo una de las más difíciles decisiones clínicas prehospitalarias que he visto durante mis 16 años de participación en la atención prehospitalaria. Fuimos notificados de que un paciente de choque vehicular fue de entrado en helicóptero, categoría A (la más alta en Maryland). Los detalles sobre el accidente eran escasos, y mientras el paciente se puso rápidamente en nuestra unidad de reanimación, estuve a punto de pisar algo resbaladizo, la sangre en un objeto tubular que se había caído de la camilla- el tubo endotraqueal.

El paramédico de vuelo procedió a decirme que el paciente había sido intubado en el campo y, aunque había existido un cambio apropiado colorimétrico en el dispositivo de detección de CO2, los sonidos pulmonares eran difíciles de apreciar en la ruta y las formas de ondas capnographicas estaban ausentes. Sin embargo, el paciente oxímetro de pulso continuó leyendo un 99% todo el tiempo. Sin embargo, el paramédico sacó el tubo poco antes de la llegada, y procedieron a ventilar al paciente con una mascara la vía respiratoria. Uno podría preguntarse, "¿Qué diablos era este pensamiento paramédico?"

Al final resultó que, el paramédico tomó una decisión difícil pero adecuada sumamente encomiable y 100% acertada al retirar la intubación del paciente. El médico admitió más tarde que él luchó con la decisión de eliminar lo que se pensaba que era un "tubo endotraqueal en perfecto estado." Pero al final, él sabía la diferencia entre la ventilación y oxigenación, y en base a su evaluación, él sabía que el primero no se estaba cumpliendo, y que el fracaso de lo ultimo lo haría rápidamente sobrevivir. Estos dos por separado-aunque muy relacionados con los procesos se confunden a menudo y frecuentemente mal entendidos, y comprender una diferencia fundamental en el ámbito prehospitalario. Las tecnologías avanzadas tienen un papel importante en el seguimiento de la ventilación y la oxigenación, y una comprensión de las limitaciones de estos dispositivos es un requisito previo para su uso efectivo.

Ventilación vs oxigenación
de ventilación y oxigenación son procesos fisiológicos que van por separado. La ventilación es el acto o proceso de inhalar y exhalar. Para evaluar una adecuada ventilación, un respondiente debe ejercer una vigilancia eterna. Aumento de pecho, el cumplimiento (según lo evaluado por la sensación de la máscara de bolsa-válvula), y la frecuencia respiratoria son signos clínicos cualitativos que se deben utilizar para evaluar la idoneidad de la ventilación. La capnografía, con un largo estándar de cuidado en el quirófano y la unidad de cuidados intensivos, también se puede utilizar para evaluar la ventilación. Además, de las forma de onda de la capnografía continua cuantitativa se ha convertido en el estándar de cuidado para el seguimiento de la colocación del tubo endotraqueal. (1) La capnografía puede ser utilizado para evaluar la final de la espiración de dióxido de carbono (EtCO2) la concentración o la tensión. Los valores normales son de 35-37 mmHg EtCO2, y en los pulmones normales, el EtCO2 se aproxima a la concentración arterial de CO2 en la sangre con un valor que suele ser inferior en un 2 a 5 mmHg. (2) uso de la capnografía no se limita a los pacientes intubados ; cánulas nasales y máscaras faciales pueden ser modificados para detectar EtCO2.

El EtCO2 se puede medir por colorimetría y capnografía. Dispositivos colorimétricos proporcionan continuo, semi-cuantitativo de vigilancia EtCO2. Un dispositivo típico tiene los siguientes tres gamas de colores:

Púrpura -EtCO2 es menor que 0,5% de Tan -EtCO2 es 0.5-2% amarillo -EtCO2 es mayor que 2%

El EtCO2 normal es mayor que 4%, por lo que el dispositivo debe girar amarillo cuando el tubo endotraqueal se inserta en pacientes con circulación intacta (2) Los falsos positivos pueden ocurrir cuando el dispositivo está contaminada con sustancias ácidas, tales como el ácido gástrico, lidocaína o. epinefrina. El dispositivo no proporcionará una lectura precisa que ha caducado o si el tubo está obstruido por secreciones. Las causas de aumento o disminución de EtCO2 se enumeran en la Tabla 1. (2) Una de las causas más comunes de aumento EtCO2 es hipoventilación, ya que el CO2 no puede ser eliminado del cuerpo cuando el intercambio de aire se ve afectada.

La capnografía proporciona una forma de onda y la lectura digital (mmHg de CO2 en el aire exhalado). La capnografía ya no es sólo una norma para las salas de operaciones, sino que es un estándar para asegurar la ventilación después de la intubación en cualquier lugar, y ahora es un objetivo fundamental de los medios para evaluar la adecuación de la RCP (1) Por ejemplo, si el EtCO2 es menor. 10 mmHg, la Asociación Americana del Corazón recomienda la optimización de las compresiones de pecho para mejorar la calidad de la RCP. (1,3-4) capnografía tiene valor pronóstico para el trauma y los pacientes de paro cardiaco, y se correlaciona bien con esos otros parámetros fisiológicos como la presión de perfusión coronaria y el gasto cardíaco. (5) Para un análisis más en profundidad la discusión de la física y el uso de la capnografía en el ámbito prehospitalario, visitewww.capnography.com .

El oxímetro de pulso es una buena manera de asegurar la oxigenación adecuada de sus pacientes.

La oxigenación se refiere al proceso de la adición de oxígeno al sistema del cuerpo. No hay manera de medir con precisión la oxigenación arterial a través tan solo de signos clínicos. La cianosis, palidez y otros síntomas físicos no son confiables. El oxímetro de pulso, que se basa en un análisis espectral de la hemoglobina oxigenada y la reducción que se rige por la ley de Lambert-Beer, representa el principal medio de asegurar una oxigenación adecuada en un paciente. (2) niveles de saturación de oxígeno periférico (SpO2), medido con un oxímetro de pulso se correlacionan altamente con las concentraciones de la oxigenación arterial. (6) Una manera fácil de recordar la correlación entre la presión parcial de SpO2 y aproximada de oxígeno en sangre arterial (PaO 2) se presenta en la Tabla 2.

A pesar de años de uso en una amplia variedad de configuraciones, incluso los médicos experimentados y enfermeras tienen importantes déficits de conocimiento con respecto a las limitaciones y la interpretación de la oximetría de pulso. (7-9) La oximetría de pulso tiene varias limitaciones. La hipoxia sigue hipoventilación, y puede tomar 30 segundos o más para el oxímetro de pulso para reflejar las condiciones de vida en peligro la hipoxia.Basándose en el oxímetro de pulso único que puede disminuir el margen de seguridad, ya que las acciones correctivas tomadas después de las cataratas oxímetro de pulso puede ser demasiado tarde. La hipovolemia, la vasoconstricción, la enfermedad vascular periférica o esmalte de uñas puede causar lecturas falsas. Cabe señalar que la oximetría del pulso, mientras que un avance tecnológico importante en los últimos 20 años, no ha sido demostrado de forma fiable en todos los estudios para mejorar los resultados. (10) Sin embargo, en estudios sobre la base de datos de reclamaciones cerrados (es decir, las demandas), el el uso de oximetría del pulso, al menos en la sala de operaciones, se ha sugerido para reducir la tasa de accidente grave en al menos un 35% (11).

Conclusión
Lo ideal sería, el monitoreo de la  ventilación y la oxigenación en el entorno prehospitalario, la capnografía se debe combinar con oximetría de pulso. La capnografía, puede permitir ser capaces de detectar la insuficiencia respiratoria temprana y de iniciar las intervenciones, lo que impide la desaturación del oxígeno arterial. Sin embargo, como con cualquier tecnología de monitoreo, el mejor "monitor" es el proveedor. Oxímetros de pulso y capnometers no tratar a los pacientes. La integración de la información de los monitores y la evaluación clínica para tomar decisiones clínicas es la clave para la gestión de las vías respiratorias con éxito. Como se desprende de la evaluación astuta y la acción de un paramédico, conocer la diferencia entre la ventilación y la oxigenación es un concepto fundamental que debe ser entendido.

Referencias
1. Neumar RW, Otto CW, Enlace de MS, et al. Parte 8: soporte vital avanzado en adultos cardiovascular, 2010 directrices de la American Heart Association para la reanimación cardiopulmonar y atención cardiovascular de emergencia. Circulación . 2010; 122 [Suppl 3]: S729-S767. 
2. Galvagno SM, Kodali BS. Los temas críticos de control fuera de la sala de operaciones. Anestesiología Clin .2009; 27 (1) :141-156. 
3. Lewis LM, Stothert J, Standeven J, et al. Correlación de dióxido de carbono al final de la espiración de perfusión cerebral durante la RCP. Med Ann Emerg . 1992; 21 (9) :1131-1134. 
4. Callaham M, Barton C Predicción del resultado de las CPR de la final de la espiración la concentración de dióxido de carbono. Crit Care Med . 1990; 18 (4) :358-362. 
5. Sanders AB, Atlas H, Wy GA, et al. Caducada PCO2 como un índice de presión de perfusión coronaria. Am J Emerg Med. 1985; 3 (2) :147-149. 
6. Galvagno SM. Fisiopatología de emergencia. Jackson, Wyoming: Teton NewMedia, 2004. 
7. Sinex JE. La oximetría de pulso. Principios y limitaciones Am J Emerg Med . 1999; 17 (1) :59-67. 
8. Elliot M, Tate R, Página K. No los médicos saben cómo utilizar la oximetría de pulso? Una revisión de la literatura y las implicaciones clínicas. Cuidado Aust Crit . 2006; 19 (4) :139-44. 
9. Stoneham M, G Saville, Wilson I. Conocimiento acerca de la oximetría de pulso entre el personal médico y de enfermería. The Lancet . 1994; 344 (8933) :1339-1342. 
10. Pedersen T, dyrlund Pedersen B, Møller AM. Oximetría de pulso para la monitorización perioperatoria. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3:. CD002013. 
11. Tinker J, D Dull, Caplan R, et al. El papel de los dispositivos de vigilancia en la prevención de accidentes de anestesia: un análisis de las reclamaciones cerrado. Anestesiología . 1989; 71 (4): 541-546.

Samuel M. Galvagno Jr., DO, PhD

El Dr. Galvagno ha sido involucrada en la atención pre-hospitalaria por más de 19 años. Comenzó su carrera como EMS Patroller Nacional de Esquí en el norte del estado de Nueva York, y se convirtió en un EMT en 1992 en Maryland. Antes y mientras asistía a la escuela de medicina en el Colegio de Nueva York de la medicina osteopática, que era un paramédico en Maryland y Nueva York. Realizó su internado en el Hospital San Vicente de Midtown, en la cocina del infierno, Nueva York, antes de trabajar como un médico de urgencias y cirujano de vuelo en la Fuerza Aérea de los EE.UU.. A la salida de servicio activo, el Dr. Galvagno recibió entrenamiento como residente en la Harvard Medical School, Brigham y el Hospital de la Mujer, seguido por una beca en Medicina Crítica en la Escuela de Medicina Johns Hopkins. También completó una beca de investigación y una amplia formación en epidemiología y bioestadística en la Escuela Johns Hopkins Bloomberg de Salud Pública, que está pendiente de recibir su doctorado en 2012 con una tesis centrada en los servicios de emergencia helicóptero médico para adultos con trauma mayor. El Dr. Galvagno es el autor de numerosas publicaciones y capítulos de libros, incluyendo su propio libro de texto, Fisiopatología de emergencia. En la actualidad es profesor asistente en las Divisiones de Anestesiología de Trauma y Medicina de Cuidados Críticos de Adultos en el Centro de Trauma R Adams Cowley Shock, de Baltimore. Se mantiene activo en la Fuerza Aérea de los EE.UU., y es el director de Air críticos equipo de atención de Transporte (CCATT) las operaciones y el jefe adjunto de los servicios profesionales en la Base Común de Andrews, Maryland. Así mismo, es certificada en anestesiología, medicina de cuidados intensivos de adultos y la salud pública.

 

 

Fuente: JEMS

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Muy Ilustrativo !!! Gracias...