"McKinsey Report - Informe McKinsey - Incrementar la preparación del FDNY

[CREADOR DE LA RED]

 

El ataque a las torres del WTC en Nueva York

Informe especial que analizó la respuesta del FDNY el 11/9/2001

Septiembre 12, 2006

 

No existe un Cuerpo de Bomberos en el mundo, que hubiese perdido una cantidadtan grande de integrantes en cosa de minutos. Por lo mismo, el esfuerzo que efectuaron para determinar frente a situaciones tan dolorosas, el qué debió ser distinto, el cómo podían aprender de esta tragedia, aún reconociendo con ello sus propias debilidades, es sin duda un ejemplo para otras instituciones, que muchas veces atribuyen estas pérdidas, a factores externos fuera de todo control.

 

Si se dan el tiempo de leer estas líneas, verán que en Chile no estamos tan lejos de sufrir algunos de los problemas que ahí se vivieron. Sus conclusiones nos abren una gama de posibilidades, revelando una serie de factores que normalmente no consideramos. Emergencias de esta magnitud, sean por atentados terroristas o terremotos, exigirán de nosotros más temprano que tarde, un nivel de preparación que va más allá de las palabras que políticamente se expresan a veces, para dar la sensación de tranquilidad a la opinión pública, pero que probablemente no guarden relación con el verdadero estado de las cosas.

 

 

Por Andrés Maggio, Basado en el "McKinsey Report - Increasing FDNY's Preparedness"

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Origen del Informe

Ante el requerimiento del Departamento de Bomberos de Nueva York, la empresa McKinsey & Company dedicó 5 meses trabajando con el personal de dicho Departamento, para recomendar los cambios necesarios que llevaran a aumentar el nivel de preparación del FDNY. Para ello estudiaron en detalle su actuar durante el fatídico 11 de septiembre del 2001. Durante la investigación, encontraron muchos ejemplos de hechos que permitieron salvar una gran cantidad de vidas, pero el informe buscaba enfatizar las debilidades, los puntos que debían mejorarse, especialmente respecto a procedimientos, el sistema organizacional y la implementación tecnológica.

 

Los primeros momentos

El Departamento de Bomberos de Nueva York (FDNY) respondió a las 8:46 horas, instantes después de que el primer avión impactara una de las torres del WTC. Fue un Jefe de Batallón que se encontraba en esos momentos en un llamado cercano por un posible escape de gas en el sistema de alcantarillado, el que al ser testigo del impacto, solicitó inmediatamente a la central de despacho dar una alarma de nivel tres.

Según lo establecido por el protocolo del FDNY, el jefe tan pronto llegó al lugar,procedió a establecer el puesto de comando de incidentes, tomando ubicación en el lobby del edificio siniestrado. Pocos minutos después, se decidió mover dicho puesto a un edificio ubicado en la vereda del frente de las torres, cruzando una avenida de varias pistas.

Igual se mantuvieron algunos oficiales en el puesto de comando dentro de la torre siniestrada, puesto que se requería acceso a los sistemas de emergencia y monitoreo con que contaba la torre. En parte se tomó la decisión de mover el puesto de comando general, ante la posibilidad de que hubiesen derrumbes parciales u otros riesgos dada la magnitud apreciada, sin embargo nadie imaginó a esa altura, la posibilidad de que este colapsara completamente.

Dada la complejidad del evento, se decidió tempranamente enfocar todos los esfuerzos a la evacuación de los ocupantes, dejándose el ataque del fuego como segunda prioridad. Habían ya indicios de personas quemadas y ascensores que habían caído producto del impacto inicial.

La instrucción que se dio a los bomberos que respondieron al principio, fue la de subir a pie y guiar a la gente en el proceso de evacuación, ayudando además directamente a los heridos y encerrados en ascensores u otros lugares, asegurando que cada piso fuera quedando desocupado.

A las 9:03 se produjo el impacto del segundo avión en la torre 2, con lo que el puesto de comando dispuso la concurrencia de nuevo material al lugar, mientras parte de los que estaban en la zona de espera aguardando por instrucciones, fueron inmediatamente despachados a la segunda torre.

Problemas en la Zona de Espera (Staying Area)

Pese a que los procedimientos determinan que el material que se mantiene en la zona de espera, debe mantenerse ahí hasta recibir instrucciones, se logró determinar que tras el segundo impacto, algunas unidades se dirigieron directamente a los lobbies de una de las torres, lo que dificultó la asignación de los recursos desde el puesto de comando. Además muchas unidades que llegaron desde zonas más alejadas y que no estaban familiarizadas con el WTC, incluso tuvieron problemas de orientación, llegando a confundir las torres 1 y 2.

En aquellos casos en que el puesto de comando identificó el error, solicitó la corrección de la posición de dichas unidades, pero debido a que su personal ya se había desplegado, se vieron forzados a solicitar que nuevas unidades llegaran a ocupar las posiciones requeridas.

Falta de Comunicación Radial

Uno de los principales problemas ocurridos ese día, fue la falta de comunicación radial entre las unidades que subían por las escalas de ambas torres y los puestos de comando ubicados en sus respectivos lobbies. El problema se produjo porque las radios que tenía el FDNY no eran capaces de superar los bloques de cemento y cuando el personal subía una decena de pisos, la señal sencillamente se perdía.

El WTC tenía un sistema de repetidoras radiales, pero cuando bomberos trató de usarlas, comprobaron que no eran confiables y sus resultados eran malos. Las comunicaciones a través de este sistema interno de repetidoras no permitía ni siquiera comunicarse con radios ubicadas a pocos metros de distancia. Con ello, no quedó más alternativa que descartar su uso y seguir intentando las comunicaciones directas. El FDNY tampoco contaba con un sistema de repetidoras portátiles, las que de haber existido, hubiesen resuelto parte importante del problema, a través de su instalación en altura en algún edificio vecino.

En forma esporádica, los jefes de los puestos de comando, lograron comunicarse con algunas de las compañías de los pisos superiores, pero con la mayoría no hubo comunicación alguna tras subir y perderse la señal radial.

Aunque concientes del problema radial que impediría las comunicaciones con los equipos del edificio, el puesto de comando sostuvo la prioridad de evacuación y siguió enviando bomberos a colaborar con este proceso, advirtiéndoles que no habría comunicación radial a partir de cierta altura.

Los jefes a cargo del puesto de comando y control global, así como los encargados de los puestos de comando de cada torre, no tenían una visión general de lo que ocurría. En diferentes aspectos, se puede decir que las personas que veían las transmisiones en vivo de los canales de televisión, tenían una visión bastante más clara de lo que ocurría.

El Primer Derrumbe

Al producirse la caída de la torre 2, el puesto de comando de incidente que tenía el control de la operación global y que se había desplazado a la vereda del frente de las torres, fue completamente destruido, muriendo los oficiales de bomberos y de emergencia médica (EMS) que ahí se encontraban, dejando el escenario sin un comandante a cargo.

Adicionalmente, debido al caos que trajo consigo el primer derrumbe, sumado a losproblemas de comunicación ya descritos y a la magnitud del evento, no hubo conciencia inmediata de que se había perdido el puesto de mando general y por ende el control global de las fuerzas.

Los bomberos que estaban en la otra torre, incluyendo el propio jefe de batallón a cargo del puesto de comando local, no supo que se trataba del derrumbe total de la torre 2 y pensó que se trataba de un derrumbe parcial de la torre donde ellos mismos se encontraban. Conciente de que algo grave ocurría, dio la orden de evacuar inmediatamente. Sin embargo producto de los problemas ya descritos, fueron pocos los bomberos de la torre 1 que escucharon esa instrucción.

Al perderse todo contacto con el comando y control global, y sólo después de media hora del primer derrumbe (11:00), se estableció un nuevo comandante a cargo de los servicios de emergencia médica (EMS) y después de otra media hora (11:28), se estableció un nuevo comandante de incidente a cargo de la operación global.

Falta de coordinación entre las distintas instituciones

En ningún momento hubo un oficial de alto rango de la policía en el puesto de comando de incidentes. La coordinación entre estas instituciones fue mínima.

 

Manejo de Recursos

Sin precedente en la historia, responder a esta emergencia en los primeros momentos, significó mover 200 unidades bomberiles (50% de Nueva York), más de 100 ambulancias del EMS y privadas (30% del total disponible).

Los despachadores de la central de alarmas del FDNY, no sólo debieron responder a la gran cantidad de llamados telefónicos generados desde las torres, también debíanatender a las personas que buscaban ayuda para sus seres queridos atrapados en ellas. Adicionalmente debieron coordinar los recursos que ofrecían muchos departamentos de bomberos de áreas cercanas. Todos querían apoyar al FDNY, ya fuera directamente en la emergencia del WTC, o bien cubriendo sectores de la ciudad para no ver afectada la seguridad del resto de la población.

Si bien las unidades contra incendio de otros departamentos de bomberos, fueron organizadas y respetaron casi en su totalidad (excepto 4 de ellas) las asignaciones entregadas por los despachadores del FDNY, no ocurrió lo mismo con las unidades del servicio médico de emergencia (EMS), las que en su gran mayoría, simplemente se dirigieron al centro de la emergencia, sin esperar instrucciones ni coordinarse con los despachadores.

Procedimientos respecto al personal

La emergencia se produjo en una horario en el que el turno de noche estaba siendo reemplazado por el entrante. Al producirse el despacho, muchos de los bomberos salientes, igual concurrieron al lugar, dificultando que en los primeros momentos se supiera con claridad, quienes estaban realmente presentes en la emergencia.

En un momento determinado, el comandante del FDNY emitió una orden de acuartelamiento para todo el personal que estaba fuera de turno. Sin embargo debido a que hacía más de 30 años que no se aplicaba dicha orden y a que por falta de práctica y conocimiento no había claridad respecto a qué hacer frente a este llamado general, muchos bomberos no supieron si ir a sus cuarteles o bien, ir directamente a la emergencia. Aún tomando la segunda opción, se preguntaban en qué parte exactamente estaba su unidad.

El departamento de logística del FDNY tuvo además serios problemas para apoyar en temas de transporte y equipamiento, a los cientos de bomberos que llegaban cumpliendo la orden de acuartelamiento.

Coordinación del personal especializado y oficiales de alto rango

Ante la magnitud de la emergencia, muchos especialistas y oficiales de alto rango se dirigieron directamente al lugar de los hechos, debilitando al FDNY frente a otra posible emergencia. Además con ello, se puso en riesgo a gran parte de quienes encabezaban la institución. Habría sidomejor reunirlos en un centro de operaciones alejados de la emergencia, con lo que habrían podido aportar con sus conocimientos y experiencia, pero desde un lugar seguro, quedando además disponibles para acudir inmediatamente a cualquier otro requerimiento.

En general las compañías de incendio estructural, es decir agua y escalas, fueron cubiertas con unidades que llegaron en apoyo desde otras áreas, o a través de la redistribución interna del FDNY. Sin embargo hubo especialidades que no fueron reemplazadas y por ende sus sectores quedaron desprotegidos. Ese fue el caso de las compañías especialistas en manejo de materiales peligrosos, ya que todas las unidades del FDNY concurrieron al WTC y no fueron cubiertas por otros departamentos de bomberos. Si hubiese habido una emergencia Hazmat en esos momentos, la situación se habría tornado aún más compleja.

Vulnerabilidad de los sistemas de contabilidad del personal

Los procedimientos de operación estándar, exigen llevar registro de los recursos presentes en las emergencias. Ese día las pizarras que tenían piezas magnéticas identificando material y personal presente, como sus ubicaciones y diferentes funciones, se perdieron completamente tras el derrumbe de la primera torre. El sistema demostró ser muy vulnerable, ya que se basaba en un sistema mecánico fácilmente alterable frente a una situación incluso menos extrema que esta. En cambio si se hubiera mantenido un sistema de respaldo electrónico, que registrara no sólo localmente la información, sino que además la hubiera enviado a un sistema de respaldo remoto, el sistema de contabilidad de personal, hubiese sido reestablecido mucho antes y el impacto de la verdadera magnitud de las pérdidas, habría sido visible mucho antes.

 

Planificación y logística

El día de la emergencia, el FDNY no designó oficiales que se dedicaran exclusivamente a las labores de planificación y logística. Pese a ello, estas labores fueron bien coordinadas, considerando lo inédito de una respuesta de esta magnitud.

Los días posteriores, esta capacidad aumentó mucho más, gracias a la asignación de personal dedicado a esta labor, y el apoyo recibido de instituciones como la Agencia Federal para la Administración de Emergencias y del Cuerpo de Ingenieros del Ejército, entre otros.

Resumen

Las áreas principales de mejora son: operaciones, planificación y administración, comunicación y sus tecnologías, servicios de apoyo para el personal y sus familiares. 

La comisión hizo un análisis de costo de las medidas propuestas y por lejos la más costosa, pero también clave en cualquier plan de mejoras, fue la de implementaciónde sistemas de comunicaciones radiales confiables especialmente (pero no exclusivamente) para edificios de altura. 

También se consideró clave mejorar los procedimientos que dicen relación con el establecimiento del comando y control de incidentes. Si bien todas las instituciones participantes cuentan con dichos procedimientos, quedó demostrado que hubo falta de coordinación entre ellas y poca claridad respecto al sistema de apoyo mutuo en situaciones de gran magnitud, las que además del incidente principal, no cubrieron en su totalidad la seguridad del resto de la población.

Se debe destinar un recinto para el establecimiento de un centro de operaciones perteneciente al departamento de bomberos, para que frente a emergencias de gran magnitud, pueda reunir a los expertos de sus fuerzas multidisciplinarias, apoyando al puesto de comando y control, pero manteniéndose físicamente alejados del lugar. Ese personal además de contribuir con sus conocimientos y la tranquilidad que da la distancia, puede alimentarse con datos adicionales, como por ejemplo las transmisiones en vivo de los canales a través de helicópteros y edificios cercanos a la emergencia.

 

FUENTE: http://www.bomba18.cl/articulo1/__septiembre_06/informe_WTC_FDNY.htm

 

DOCUMENTOS DE DESCARGA:

Informe McKinsey - Incrementar la preparación del FDNY / Fuente official New York City Web site

Use the Table of Content links below to access the report in PDF format. The browser BACK button will return to this document.   introduction.pdf   executive_summary.pdf   report_organization.pdf PART I - THE FDNY RESPONSE ON SEPTEMBER 11   fire_operations_response.pdf   ems_response.pdf PART II - RECOMMEDATIONS   recommendations.pdf   increase_operational_preparedness.pdf   improve_planning_management.pdf   improve_communications_technology.pdf   family_member_support.pdf PART III - ADDITIONAL ISSUES TO BE ADDRESSED   additional_issues.pdf PART IV - SUPPORTING EXHIBITS Informe McKinsey  Lista de pruebas de apoyo   Exhibit 1 FDNY Participation on Committees and Tasks Forces Exhibit 2 Fire Operations Command and Control Timeline Exhibit 3 Fire Operations Staging Timeline Exhibit 4 Fire and EMS Command Post Locations Exhibit 5 Examples of Post-Collapse Communications Involving Fire Operations ... Exhibit 6 Fire Operations Resource Deployment Timeline Exhibit 7 Fire Apparatus Deployment on September 11 Exhibit 8 Fire Chief Deployment on September 11 Exhibit 9 Examples of Initial Response of Off-Duty Fire Operations Personnel Exhibit 10 Deployment of Fire Special Operations Units Exhibit 11 Fire Operations Planning and Logistics Timeline Exhibit 12 EMS Command and Control Timeline Exhibit 13 EMS Incident Organization Timeline Exhibit 14 Initial EMS Organization - Pre-Collapse, 9:59 AM Exhibit 15 EMS Organization - Post-Collapse, 2:30 PM Exhibit 16 EMS Operations Chief Deployment to the World Trade Center on Septem... Exhibit 17 EMS Resource Deployment Timeline Exhibit 18 EMS Planning and Logistics Timeline