La experiencia reciente en tiempos de guerra ha demostrado que los torniquetes pueden salvar vidas. Sin embargo, muchas lesiones militares y civiles comunes, en particular las lesiones en las axilas y las ingles y las fracturas pélvicas, siguen siendo difíciles de tratar en el campo. Los pacientes con estas lesiones tienen un alto riesgo de sangrado hasta la muerte.
Desde 2012, las fuerzas de operaciones especiales en todo el mundo han estado utilizando un dispositivo de torniquete avanzado para tratar estas lesiones hemorrágicas difíciles: el torniquete aórtico y de unión abdominal (AAJT). La investigación independiente ha demostrado que el AAJT ocluye efectivamente el flujo sanguíneo a la pelvis y las extremidades.
"El AAJT es el único torniquete de unión que ha salvado vidas en peligro por hemorragia de unión en las extremidades superiores e inferiores", dijo John Croushorn, MD, médico de medicina de emergencia y co-inventor del dispositivo.
"Aún más importante, es el único dispositivo que también se puede aplicar al abdomen", dijo. "Como resultado, les brinda a los primeros respondedores una herramienta que les permite aprovechar el 'efecto REBOA' para salvar vidas de pacientes".
Recientemente, los inventores del torniquete abdominal / de unión introdujeron el AAJT-S (el S significa estabilizado ). El diseño actualizado no solo es más seguro sino también más rápido y fácil de aplicar.
Diseñado para entornos de batalla.
El Dr. Croushorn se desplegó en Iraq en 2004 como cirujano de vuelo con la Guardia Nacional de Mississippi. Más tarde trabajó con las unidades de operaciones especiales de los EE. UU., Donde desarrolló un interés particular en el control del sangrado, específicamente, el sangrado masivo debajo de la cintura.
En ese momento, una de las ideas más nuevas para controlar el sangrado de la parte inferior del cuerpo era comprimir la aorta presionando una rodilla en la mitad del abdomen. Después de que el Dr. Croushorn se transfiriera a los Estados Unidos, supervisó a un grupo de investigadores residentes que validaron esta técnica en un modelo porcino. Él y un colega pronto comenzaron a desarrollar un dispositivo para replicar el efecto rodilla.
"Recibimos la aprobación de la FDA para nuestro dispositivo a principios de 2012", dijo el Dr. Croushorn. "Y para fines de ese año, el AAJT original estaba en manos de las fuerzas especiales estadounidenses y británicas".
Cómo usar el AAJT-S
Colocación abdominal, demostrada con el dispositivo original (haga clic para ampliar)
La aplicación de campo es simple. Para aplicar el AAJT-S en la mitad del abdomen:
- Abroche el dispositivo alrededor de la cintura pasando la correa plástica de la escalera debajo del paciente
- Inserte la correa de la escalera en la hebilla de trinquete hasta que la marca roja en la correa de la escalera se encuentre con la guía roja de la hebilla.
- Coloque la unidad principal sobre el área objetivo.
- Apriete el cinturón, eliminando toda la holgura del sistema
- Apriete el trinquete hasta que el dispositivo esté apretado alrededor del paciente.
- Infle la vejiga en forma de cuña del dispositivo hasta que el indicador de presión muestre verde (250 mmHg)
"A medida que la cuña se infla, empuja al paciente, cortando el flujo sanguíneo a través de la aorta descendente en o cerca de la bifurcación", dijo el Dr. Croushorn. “Sigue inflando el dispositivo hasta que alcance los 250 mmHg, lo que se indica mediante una zona verde en el manómetro. Enseñamos a los usuarios a ir por el verde ".
Todo el proceso dura aproximadamente un minuto. El mecanismo de correa y trinquete del diseño actualizado hace que la aplicación sea más rápida que nunca. Además, todos los controles están ahora en la parte frontal del dispositivo, lo que permite una mayor facilidad de uso en condiciones de emergencia difíciles.
Cuando se aplica al abdomen , el AAJT-S puede permanecer en su lugar de forma segura durante 60 minutos. El AAJT-S también cuenta con la aprobación de la FDA 510 (k) para tratar la hemorragia de la unión en la ingle o la axila. Cuando se aplica a una unión , el dispositivo puede permanecer en su lugar por hasta 4 horas.
"El AAJT original fue utilizado por primera vez por los británicos en 2013 para tratar a un soldado afgano que resultó herido por un IED", dijo el Dr. Croushorn. "Perdió ambas piernas y sufrió lesiones pélvicas graves y estaba muriendo francamente, pero le pusieron el dispositivo y sobrevivió".
"Efecto REBOA" (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta) en un minuto
Según el Dr. Croushorn, el AAJT-S imita el efecto de la oclusión con balón endovascular reanimante de la aorta (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta REBOA).
El "REBOA detiene el sangrado masivo y limita el volumen de sangre al corazón, el cerebro y los riñones, por lo que puede ser una intervención que salva vidas para pacientes con sangrado grave",dijo.
"Desafortunadamente, el REBOA está limitado en este momento al uso hospitalario por parte de un médico, y la mayoría de los pacientes que podrían beneficiarse de él se desangrarán incluso antes de llegar al hospital".
Colocación de la axila, demostrada con el dispositivo original (haga clic para ampliar)
En agosto de 2017, investigadores independientes del Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de EE. UU. Y el 59º Ala Médica de la Fuerza Aérea presentaron una investigación que muestra que el torniquete abdominal / de unión es equivalente a la Zona 3 REBOA. ( Journal of Surgical Research , Volumen 226, junio de 2018 )
"Además, el grupo de la Fuerza Aérea analizó específicamente el paro cardíaco traumático ", dijo el Dr. Croushorn. "Descubrieron que la aplicación de torniquete abdominal / de unión y la transfusión de sangre condujeron a una supervivencia del 83% en comparación con el 17% de supervivencia con sangre y RCP sola". ( Military Medicine , Volumen 182, septiembre de 2017 )
"Durante años enseñamos a los médicos que si un paciente sufre un paro cardíaco por sangrado, no hay razón para hacer RCP", dijo. "Ahora, con el AAJT-S, podemos salvar a la mayoría de estas personas, y eso se debe al efecto REBOA de este dispositivo".
Los paramédicos pueden usar el AAJT-S para lograr los beneficios fisiológicos de REBOA en el punto de la lesión. El dispositivo también se puede implementar en el servicio de urgencias como una "terapia puente" mientras se espera que un cirujano de traumatología o un médico de medicina de emergencia aplique REBOA.
"El AAJT-S abre la oportunidad de lograr los beneficios de REBOA mucho antes", dijo el Dr. Croushorn. "No podemos poner un cirujano de trauma en cada ambulancia, pero podemos dar a los médicos la capacidad de hacer lo que hacen los cirujanos de trauma".
Intervención efectiva para fracturas pélvicas.
Si bien el AAJT-S se desarrolló para un entorno militar, también podría ayudar a resolver un problema importante en el trauma civil: el sangrado por fractura pélvica.
El nuevo diseño del torniquete abdominal / de unión AAJT-S (haga clic en la foto para agrandar)
"En los Estados Unidos, tenemos 115,000 fracturas pélvicas por año", dijo el Dr. Croushorn. "Los paramédicos están entrenados para reconocer cuándo se rompe la pelvis, pero no tienen forma de saber si un paciente está sangrando por esa fractura hasta que su presión arterial comienza a bajar".
En estas situaciones, los paramédicos son poco más que proveedores de transporte. "No pueden ayudar a estos pacientes fuera de aplicar un aglutinante pélvico o simplemente atar una sábana alrededor de sus caderas", dijo. "Eso puede reducir el volumen de sangrado, pero no detiene el sangrado".
Para estos pacientes, el AAJT-S es una herramienta que puede salvar vidas. Una vez que un paramédico reconoce la fractura pélvica, puede desplegar el dispositivo en la mitad del abdomen y detener rápidamente el flujo de sangre a la pelvis.
"El AAJT-S le permite 'cerrar el grifo' del sangrado pélvico", dijo el Dr. Croushorn. "Proporciona algo que los médicos pueden hacer antes de llegar al hospital para evitar que estos pacientes entren en estado de shock".
Seguridad y facilidad de uso.
Colocación de la ingle, demostrada con el dispositivo original (haga clic para ampliar)
"Otros dispositivos de unión utilizan presión de punto , por lo que requieren una colocación muy precisa", dijo el Dr. Croushorn. "Y, de hecho, si el paciente se mueve, es muy fácil perder el control de la hemorragia".
En contraste, el AAJT-S comprime un área de superficie relativamente grande. "Debido a eso, el usuario no tiene que tener conocimientos específicos de anatomía, por lo que cualquier primer respondedor puede ubicarlo", dijo. "Eso también significa que el dispositivo permanece en su lugar, incluso durante las extracciones apresuradas".
La reciente actualización de diseño incluye un cinturón más ancho de 3 pulgadas que mejora la estabilidad. Además, el dispositivo ahora está construido alrededor de una única plataforma de plástico HDPE resistente, que distribuye la fuerza de compresión de manera más efectiva.
En comparación con otros dispositivos de unión, el área de compresión más amplia del AAJT-S también reduce el riesgo de complicaciones. "Otros torniquetes de hemorragia en la unión alcanzan presiones tisulares en el rango de 700 a 800 mmHg, lo que aumenta el riesgo de necrosis tisular y muerte nerviosa", dijo el Dr. Croushorn.
El AAJT-S incluye una válvula de liberación automática que evita que la presión supere los 300 mmHg. "No es mucha más presión de la que experimentarías con un manguito de presión arterial en el consultorio de tu médico", dijo el Dr. Croushorn.
Un complemento para detener el sangrado
La campaña Stop the Bleed está difundiendo el uso de torniquetes convencionales para extremidades. Sin embargo, estos dispositivos son ineficaces en varios escenarios desafiantes de hemorragia.
"Por eso creo que el torniquete aórtico y de unión abdominal tiene un papel importante que desempeñar en esta iniciativa", dijo el Dr. Croushorn. "El AAJT-S puede proporcionar un control temprano de la hemorragia para un subconjunto de pacientes con hemorragias de alto riesgo: individuos con hemorragias peligrosas en los sitios de unión y la pelvis".
Complicaciones del torniquete aórtico y de unión abdominal: lo que dice la investigación
Los médicos tácticos de todo el mundo usan el torniquete aórtico y de unión abdominal (AAJT) para controlar la hemorragia de las axilas, las ingles y las lesiones pélvicas. La investigación en los últimos cinco años ha demostrado que el AAJT puede detener efectivamente el sangrado masivo, y la experiencia en el campo de batalla muestra que el dispositivo puede salvar vidas. ¿Pero qué hay de las complicaciones?
Cuando se aplica al abdomen, el AAJT comprime la aorta descendente para ocluir el flujo sanguíneo a la pelvis y las extremidades. Algunos profesionales médicos han expresado su preocupación de que la compresión prolongada del abdomen puede provocar isquemia intestinal y otros problemas. ¿Qué indican los estudios en animales y humanos?
Según Richard Schwartz, MD, co-inventor de la AAJT, la investigación muestra consistentemente que la aplicación abdominal es segura cuando se usa dentro del tiempo de aplicación aprobado por la FDA de 60 minutos. Además, en los sitios de aplicación inguinal o axilar , el AAJT tiene el mismo tiempo de aplicación recomendado de 4 horas que otros torniquetes de unión.
"Si bien los documentos recientes identifican posibles complicaciones después de la aplicación prolongada del dispositivo, estos estudios en realidad refuerzan el hallazgo de que el AAJT es seguro cuando se usa como se indica", dijo el Dr. Schwartz. "Más allá de eso, la investigación también arroja luz sobre cómo pensar sobre el AAJT cuando se toman decisiones de 'riesgo versus beneficio' en la vida real".
Estudio militar sueco
Recientemente, investigadores financiados por la Defensa Sueca examinaron los efectos de la colocación abdominal prolongada del AAJT. Sus hallazgos se publicaron en linea en el Journal of Trauma and Acute Care Surgery en julio de 2018.
En el estudio, 15 cerdos fueron sometidos a una hemorragia de clase II. Cinco recibieron el AAJT durante 60 minutos y cinco recibieron el dispositivo durante 240 minutos (también había un grupo de control de solo líquido). Aquí están los resultados clave:
- El AAJT fue tolerable hemodinámicamente y respiratoriamente para todos los animales en el estudio.
- Los animales en el grupo de 240 minutos mostraron signos de isquemia del intestino delgado y del hígado, hipercalemia, acidosis metabólica y otras complicaciones.
- Los animales en el grupo de 60 minutos mostraron complicaciones mínimas y todas las consecuencias de la reperfusión fueron reversibles.
"En este estudio, realmente no hubo complicaciones sustanciales asociadas con la aplicación abdominal del AAJT hasta una hora", dijo el Dr. Schwartz. “Después de cuatro horas de aplicación, previsiblemente, hubo complicaciones. Sin embargo, con cualquier torniquete, si lo deja encendido el tiempo suficiente, desarrollará isquemia ".
Estos hallazgos se alinean con las primeras pruebas de AAJT. "En nuestros datos preliminares, comenzamos a ver un aumento en el potasio después de aproximadamente 90 minutos de aplicación", dijo el Dr. Schwartz. "Es por eso que cuando enviamos nuestra notificación previa a la comercialización a la FDA, especificamos un tiempo de aplicación de 60 minutos cuando se usa en el abdomen para la oclusión aórtica".
Aunque la aplicación extendida condujo a complicaciones significativas en este estudio, el Dr. Schwartz señaló que la tasa de supervivencia fue del 100% en un entorno de cuidados intensivos. "Pudieron resucitar a todos los animales, incluso después de 240 minutos de aplicación".
Estudio del ejército de EE. UU.
En una investigación similar, los investigadores del Instituto de Investigación Quirúrgica del Ejército de EE. UU. Estudiaron la aplicación abdominal del AAJT durante 60, 90 y 120 minutos. Sus resultados se publicaron en linea en el Journal of Surgical Research en junio de 2018. Estos son los principales hallazgos:
- Todos los animales en el grupo de 1 hora recuperaron la movilidad total en 1 semana. El daño al tejido muscular, nervioso e intestinal fue insignificante o indetectable.
- La mitad de los animales en el grupo de 1.5 horas desarrolló paraplejia persistente en las patas traseras.
- Todos los animales en el grupo de 2 horas desarrollaron paraplejia persistente y otras complicaciones.
"Estos resultados sugieren que el marco de tiempo en el que los problemas comienzan a desarrollarse es entre 1,5 y 2 horas", dijo el Dr. Schwartz. "Pero este documento esencialmente muestra el mismo hallazgo que el estudio sueco: a los 60 minutos de la aplicación abdominal, el AAJT es seguro".
El Dr. Schwartz cree que los datos de las complicaciones deben verse en relación con otras intervenciones para el sangrado masivo. Por ejemplo, un estudio militar reciente demostró que, en términos de fisiología, la aplicación abdominal del AAJT es esencialmente equivalente a la Zona 3 REBOA. "Las complicaciones asociadas con el AAJT después de la aplicación extendida son muy similares a lo que vemos con REBOA dentro de estos plazos", dijo.
También cree que los datos arrojan luz sobre la cuestión de los riesgos versus los beneficios. "El AAJT está indicado para personas con lesiones devastadoras en situaciones en las que realmente no hay otro medio para controlar la hemorragia", dijo el Dr. Schwartz. "En estas situaciones, la elección puede ser entre una víctima muerta y una víctima con intestino isquémico si la aplicación supera los 60 minutos".
Direcciones futuras
"Todos los estudios muestran que la aplicación abdominal del AAJT es segura durante 1 hora; en mi opinión, esa pregunta está respondida", dijo el Dr. Schwartz. Una nueva investigación examinará hasta qué punto se extiende la ventana de seguridad. "Necesitamos hacer más trabajo para identificar el 'punto de inflexión' donde comienzas a ver un cambio isquémico irreversible".
El Dr. Schwartz es Presidente de Medicina de Emergencia y Servicios Hospitalarios en el Colegio Médico de Georgia en la Universidad de Augusta. Él y sus colegas ahora están diseñando un estudio que analizará las complicaciones AAJT que surgen entre 1 y 2 horas de colocación abdominal.
Los estudios futuros también pueden investigar el AAJT como una intervención para la pelvis inestable. "El AAJT es la única solución aprobada por la FDA para la prevención del shock en el sangrado pélvico", dijo John Croushorn, MD, co-inventor del dispositivo. "Entonces, la fractura pélvica es un área en la que tenemos mucho interés".
Otras investigaciones podrían centrarse en el AAJT como un complemento de la reanimación. Un estudio reciente de la Fuerza Aérea de los EE. UU. Sugiere que la aplicación abdominal del AAJT podría aumentar dramáticamente la supervivencia de las víctimas de un paro cardíaco traumático.
"El AAJT tiene la capacidad de mejorar la perfusión cerebral durante la RCP, por lo que creemos que tiene un potencial considerable para su uso en el paro cardíaco y otros escenarios de reanimación", dijo el Dr. Schwartz. "En general, creemos que recién estamos comenzando a raspar la superficie en las posibles aplicaciones de este dispositivo".
LEER:
https://academic.oup.com/milmed/article/182/9-10/e2001/4627045
https://www.journalofsurgicalresearch.com/article/S0022-4804(17)30805-3/fulltext
¡Tienes que ser miembro de LA HERMANDAD DE BOMBEROS para agregar comentarios!
Únete a LA HERMANDAD DE BOMBEROS