10 PREGUNTAS SOBRE LA TRAGEDIA DE AMUAY - VENEZUELA. II Parte

[Eduardo Lopez]

Acciones Tomadas el 25 de agosto:
Comentarios: Evidentemente los primeros 11 minutos del evento, fueron una respuesta netamente operativa, lo que indica sin menospreciar la preparación técnica del personal de la Sala de control y de sus acciones, se debió paralelamente activar los planes de emergencia y activar el personal de primera respuesta para las acciones iniciales de protección de las personas en primera instancia y acciones de respuesta operacional para el control de las incidente de manera defensiva u ofensivas, dichas acciones debían estar contempladas en los planes de emergencias, plan de evacuación, así como el plan de Alarma, a fin de minimizar el impacto del evento lo que pudo garantizar la menor cantidad de pérdidas humanas, lo que da evidencia de que posiblemente los simulacros realizados en la planta, quizás no estaban orientados al peor de los escenarios, esto trae como consecuencia que en situaciones reales no se establezcan roles, ni se estructure de manera de inmediata el sistema de comando de incidente, donde se asignaran responsabilidades y las acciones de control del evento.





Comentario:
Como se observa en las grafica de la línea de tiempo del evento podemos observar que los operadores y tableristas de la sala de control inician acciones de protección a casi 25 minutos de detectada la emergencia, la cual fue manejada como una falla operacional y no como un posible evento generador de daños, esto debido a que los operadores desconocían que el flujo de gas a cardón era insuficiente producto de una fuga y asumieron que era una simple falla en una de las bombas de suministro, esto significa que el retardo en la activación del plan de emergencia incremento la posibilidad de pérdidas humanas, toda empresa debe poseer un plan de alarma y un plan de evacuación y dichos planes deben estar coordinados con los organismos de seguridad del estado y las comunidades que pudiesen ver afectadas por dicho evento, evidentemente una fuga masiva de gas debería generar acciones de protección de manera inmediata a fin de proteger primero la vida de las personas y en segundo lugar acciones de primera respuesta ante dicha emergencia, la empresa debe tener los dispositivos de seguridad tanto de detección, alarma, detectores, confinamiento, supresión y válvulas de seguridad, estratégicamente instalados según la magnitud de las posibles fugas o eventos que puedan generar daños, lamentablente esto no se evidencia que se realizara en esta línea de tiempo, por lo menos no de manera inmediata.

PREGUNTA #4

 ¿ Qué factores influyeron en el numero de victimas humanas en la tragedia de amuay?

Un factor que influyo en el desastre de Amuay fue el factor climático, debido a que normalmente en  la zona donde estaban ubicados los tanques  del bloque 23 del complejo refinador  la orientación del viento es de nor-oeste en sentido a las instalaciones de Amuay  a una velocidad del viento de unos 26 a 30 kmxh y una humedad relativa del 40%, bajo estas condiciones una fuga de la magnitud que se presento en Amuay hubieses generado enormes pérdidas materiales  la para estatal petrolera, pero quizás el numero de víctimas fatales hubiese sido menor, mientras que el día del evento se presentaron las siguientes condiciones opuestas a las antes mencionadas ya que el viento se oriento con un sentido hacia el sur con una velocidad de 0.14 a 0.15 km por hora lo que elevo la concentración del gas en el patio de tanques y con una alta humedad relativa del 71%, esto facilito que el pesado gas se  fuera dispersando de manera lenta hacia el destacamento de la guardia, la empresa Puramin y las Comunidades vecinas, aumentando enormemente el numero de víctimas fatales y daños a terceros.

Figura Muestra la ubicación del Bloque 23, Empresa  Puramin, Destacamento 44 de GNB y las comunidades vecinas afectadas por la onda expansiva.

Figura Muestra la expancion de la nube de Gas Inflamable.

AMENAZA DE ZONA :    Amenaza Modelado : Área de la nube de vapor inflamable    Modelo Run : Gas Pesado    Rojo: 1,2 kilometros --- ( 12.900 ppm = 60 % LEL = Explosion Accionada por Chispa)    Amarillo: 3,1 kilometros --- ( 2150 ppm = 10 % LEL Menor riesgo de explosion, puede ser accionada por llama )


Figura muestra la potencia de la onda expansiva, de la explosion de Amuay.

AMENAZA DE ZONA :    Amenaza Modelado : sobrepresión (fuerza de la explosión ) de vapor explosión nube    Tiempo de encendido : 50 minutos después del comienzo de la liberación    Tipo de encendido: encendido por la detonación    Modelo Run : Gas Pesado    Masa explosiva en el momento de la ignición : 69.586 kilogramos    Rojo: 717 metros --- ( 8,0 psi = destrucción de edificios )    Naranja: 966 metros --- ( 3,5 psi = lesiones graves probable)    Amarillo: 1,9 kilometros --- ( 1,0 psi = añicos de vidrio)

Figura Instalaciones de la Empresa Puramin donde Fallecieron alcanzó, junto con sus compañeros Asd
rúbal Molina, Braulio Isea, Carlos Pelayo, Rigoberto Colina y Domingo Gómez, todos empleados de Puramin.

Figura Vehíc*** militar utilizado en la evacuación del personal del destacamento 44 de la GNB el cual posiblemente fungiera como fuente de ignición de la explosión de AMUAY

Otro factor que influyo en la tragedia de Amuay fue la evidente falta de acciones orientadas al control de emergencias, que ya hemos mencionado en anterioridad, si se hubiesen realizado las acciones de protección, activación temprana del plana de emergencia, el numero de víctimas fatales se hubiesen reducido y se pudiesen haber salvado muchas vidas, de allí la importancia de la realización de simulacros en la industria petrolera, pero simulacros orientados no solo a la actuación de los respondedores de la empresa, si no involucrar a las comunidades y organismos de seguridad emergencias desastres y los voluntarios de los mismos.

PREGUNTA # 5:

¿ Quiénes Fueron los Héroes de la Tragedia de AMUAY?:

Durante los primeros minutos es evidente que las primeras acciones de los trabajadores de la industria se enfoco a determinar la caída de presión y flujo de olefinas a Cardón y no en la activación del plan de emergencia y alarma de la industria si no hasta 30 minutos después de detectada la falla operacional, se empezaron a realizar el rol de llamadas para el desalojo del destacamento 44 de la GNB, la empresa Puramin  con el fin de  desalojar ante la posibilidad real de una explosión de gases enriquecidos con el aire del medio ambiente, las acciones de protección al publico se realizaron 33 minutos detectada la falla con el bloqueo de la Avenida intercomunal, a fin de restringir el paso vehicular de concentrada avenida, las llamadas a entes externos se realizo vía mensajes de texto a Bomberos y Voluntarios, las primeras las realizaron el Bombero y Operador de Patio 52 minutos después de confirmada la fuga, a escasos 9 minutos de las acciones de control de fuga se produce la explosión y muere Operador de Patio y Muere Bombero, quienes podemos considerar los verdaderos héroes de esta tragedia, los cuales a riesgo de su integridad  y  consientes del peligro al cual estuvieron expuestos, apostaron su  vida por intentar salvar otras personas. Lamentablemente la ayuda que requerían por parte de los bomberos que fueron avisados 20 minutos antes no llego a tiempo a fin de resguardar la integridad de dichos operarios, quizás por la incertidumbre de los que estaba pasando, activación tardía del plan de emergencias o simplemente desconocían las acciones que estaban realizando dichos operadores, lo que evidencia falla comunicacional entre los Bomberos y los Respondedores de la emergencia, también podemos observar  en el diagrama de la línea de tiempo del informe de la estatal PDVSA, que el rol de llamadas y avisos de evacuación y alarma se realizaron vía mensajes de texto.

El joven, de 29 años de edad ­próximo a graduarse de ingeniero petrolero en la Unefa y padre de una niña de dos años­, fue uno de los fallecidos por las quemaduras que sufrió en la explosión de la refinería de Amuay. Las versiones de algunos compañeros de trabajo indican que Jiménez murió mientras trataba de cumplir la orden de cerrar una válvula junto a un compañero. "Seguramente mi hijo quería detener la fuga y evitar esta desgracia", concede el padre.

El sábado 25, Reneduar había regresado temprano de un viaje corto a Maracaibo junto con su padre. Descansó en la casa materna y se fue a cumplir la guardia, que comenzaba a las 11:00 pm y terminaba a las 7:00 am.

Hermanos y tíos lo buscaron en las calles, las clínicas y los hospitales. Enviaron su foto en cadenas de mensajes de Blackberry, que transmitieron a familiares, amigos, conocidos, trabajadores de Pdvsa, estudiantes de la Unefa y hasta los compañeros del equipo de voleibol al que pertenecía Reneduar.

La confirmación llegó cerca del mediodía, cuando un supervisor de Pdvsa lo reconoció en la morgue del hospital Rafael Calle Sierra, de Punto Fijo. El otro trabajador de guardia, José Bravo, sobrevivió, aunque sufrió quemaduras y fracturas y fue hospitalizado en Maracaibo.

Los intentos hechos por Reneduar para evitar el accidente fueron conocidos por los miembros de la familia mientras veían por televisión una de las visitas del presidente Hugo Chávez a la refinería.

"Un compañero le comentó al presidente que Reneduar fue a cerrar la válvula. Él se metió de pecho a tratar de cerrarla; presumimos que por la presencia de la fuga de gases.”

TAMBIÉN PUEDES PARTICIPAR DE LA DISCUSIÓN...10 PREGUNTAS SOBRE LA TRAGEDIA DE AMUAY - VENEZUELA.

ENLACE: I PARTE DARLE CLICK

ENLACE: III PARTE DARLE CLICK

[Ed Luna Maggi]

Excelente material

[CREADOR DE LA RED]

Eduardo te considero una de las personas que mas aporta en esta temática dentro de la red seria muy bueno contar con tú opinión. un abrazo

Eduardo Luna Maggi dice:

Excelente material

[Ed Luna Maggi]

Saludos Tito y gracias por los comentarios...

Había escuchado de esta tragedia hace tiempo pero solo hasta ahora había leído a detalle sobre la serie de acontecimientos que desencadenó la tragedia en nuestro país hermano.

Para entrar más a detalle me puse a leer el informe derivado de las investigaciones de PDVSA y en verdad es una serie de acontecimientos en dominó, tal cual ha pasado en todos los grandes accidentes industriales.

Al parecer la causa raíz de la falla, de acuerdo al documento de PDVSA fue una ruptura en la tornilleria del bridaje de la bomba  tipo vertical que trasegaba olefinas de uno de los esféricos hacia otra parte de proceso, la ruptura de la tornillería fue por un sobre esfuerzo al ser bridada mal la bomba.

Una regla heurística (regla de "dedo" como decimos en México) consiste en todo bridaje con tornillos debe sobresalir tres hilos de la tuerca ya sea esparrago o tornillo, al parecer solo un tornillo fue apretado correctamente dejando otros más a diferente distancia y por lo tanto con diferente torque (apriete) esto, con la vibración normal de la bomba fatiga la tornillería hasta la ruptura.

Esto es evidencia de una mala administración del mantenimiento en equipos críticos, es cuestión de sentido común y preguntarse ¿que pasaría si? y poner atención a los equipos, tuberías, válvulas e instrumentos ... entre más cercanos a un tanque de almacenamiento es más peligroso el cerrarlos en una emergencia y por lo tanto el mantenimiento debe ser riguroso.

Otro detalle que se puede inclusive notar en las fotos del bloque de esféricos es que no se contaba con sistemas de supresión (rociadores) en cuerpo, fondo y domo de tanques, algo en extremo peligroso. Hoy en día inclusive se coloca un rociador apuntando directamente a los sellos de las bombas centrífugas de tal manera que en caso de pérdida de hermeticidad el agua evite o retarde la formación de mezclas explosivas.

Como se menciona en el artíc*** ¿y los detectores de gas? ... este es un tema muy debatido en las instalaciones químicas, si bien estos equipos han evitado muchas catástrofes al iniciar una detección temprana de mezclas explosivas, si la liberación accidental de producto químico inflamable rebasa el límite de inflamabilidad muchos detectores se "ahogan" y dejan de emitir alerta o nunca la detectan.

El entrenamiento operacional nos dice que si tienes una caída de presión súbita en una línea es muy probable que la falla sea debido a un problema en bomba que va desde paro hasta pérdida de sello, pero si de inmediato tienes una segunda alarma de pérdida de nivel, estas dos variables juntas deben ser el indicador inmediato de una emergencia.

Otra pregunta que quedaría en el aire ¿y las válvulas de emergencia? Debe ser una práctica común en tanques la existencia de una válvula con elemento fusible para en caso de fuego cierre de inmediato el fondo de tanque (tal cual ocurre en las pipas de gas). Ya que el ingresar a un tanque de estas dimensiones y con este material para cerrar una válvula en tubería de fondo es en extremo peligroso.

[Ed Luna Maggi]

Me faltaba mencionar que concuerdo con el comentario que no existía un método eficiente para advertir a las empresas cercanas y que de acuerdo al informe se perdió mucho tiempo tratando de comunicarse con Puramin. Lamentablemente la actuación inter empresas es un gran problema en cualquier parte del mundo, en este caso es mejor el contar con alarmas al estilo antiguo grandes sistemas de voceo con sirenas de evacuación para poner sobre aviso a los vecinos, esto evita tragedias incecesarias, lamentablemente una refinería requiere polígonos de seguridad (separaciones entre plantas) muy grandes por lo que pudiera ocurrir, pero esto en la práctica casi no se lleva a cabo.

Eduardo Luna Maggi dice:

Saludos Tito y gracias por los comentarios...

Había escuchado de esta tragedia hace tiempo pero solo hasta ahora había leído a detalle sobre la serie de acontecimientos que desencadenó la tragedia en nuestro país hermano.

Para entrar más a detalle me puse a leer el informe derivado de las investigaciones de PDVSA y en verdad es una serie de acontecimientos en dominó, tal cual ha pasado en todos los grandes accidentes industriales.

Al parecer la causa raíz de la falla, de acuerdo al documento de PDVSA fue una ruptura en la tornilleria del bridaje de la bomba  tipo vertical que trasegaba olefinas de uno de los esféricos hacia otra parte de proceso, la ruptura de la tornillería fue por un sobre esfuerzo al ser bridada mal la bomba.

Una regla heurística (regla de "dedo" como decimos en México) consiste en todo bridaje con tornillos debe sobresalir tres hilos de la tuerca ya sea esparrago o tornillo, al parecer solo un tornillo fue apretado correctamente dejando otros más a diferente distancia y por lo tanto con diferente torque (apriete) esto, con la vibración normal de la bomba fatiga la tornillería hasta la ruptura.

Esto es evidencia de una mala administración del mantenimiento en equipos críticos, es cuestión de sentido común y preguntarse ¿que pasaría si? y poner atención a los equipos, tuberías, válvulas e instrumentos ... entre más cercanos a un tanque de almacenamiento es más peligroso el cerrarlos en una emergencia y por lo tanto el mantenimiento debe ser riguroso.

Otro detalle que se puede inclusive notar en las fotos del bloque de esféricos es que no se contaba con sistemas de supresión (rociadores) en cuerpo, fondo y domo de tanques, algo en extremo peligroso. Hoy en día inclusive se coloca un rociador apuntando directamente a los sellos de las bombas centrífugas de tal manera que en caso de pérdida de hermeticidad el agua evite o retarde la formación de mezclas explosivas.

Como se menciona en el artíc*** ¿y los detectores de gas? ... este es un tema muy debatido en las instalaciones químicas, si bien estos equipos han evitado muchas catástrofes al iniciar una detección temprana de mezclas explosivas, si la liberación accidental de producto químico inflamable rebasa el límite de inflamabilidad muchos detectores se "ahogan" y dejan de emitir alerta o nunca la detectan.

El entrenamiento operacional nos dice que si tienes una caída de presión súbita en una línea es muy probable que la falla sea debido a un problema en bomba que va desde paro hasta pérdida de sello, pero si de inmediato tienes una segunda alarma de pérdida de nivel, estas dos variables juntas deben ser el indicador inmediato de una emergencia.

Otra pregunta que quedaría en el aire ¿y las válvulas de emergencia? Debe ser una práctica común en tanques la existencia de una válvula con elemento fusible para en caso de fuego cierre de inmediato el fondo de tanque (tal cual ocurre en las pipas de gas). Ya que el ingresar a un tanque de estas dimensiones y con este material para cerrar una válvula en tubería de fondo es en extremo peligroso.

[Eduardo Lopez]

Buenas Sr Eduardo y Tito gracias por sus valiosos aportes, que aclaran muchas de las incertidumbres  que genero esta emergencia de Gran Magnitud,  el Sr Eduardo hace referencia a varias interrogantes:

¿Qué paso con las Válvulas de Seguridad?:

Dichas Válvulas, no sabemos porque razón no se cerraron cuando el tablerista hizo el protocolo de parada de bombas y válvulas, a más de 45 Minutos de la fuga un bombero y un operador de patio del bloque 23 del complejo refinador intentaron cerrar la válvula que está a la salida de la esfera de manera manual, pero en ese instante la mezcla se produjo la ignición y posterior explosión de gases falleciendo el Operador de patio y dejando herido al Bombero, es una importante interrogante y fuente de estudio a que nivel debemos darle importancia de válvulas, bridas, Bombas y sistemas de extinción de tanques de almacenamientos de sustancias químicas, PDVSA asegura que se siguieron todos los protocolos de inspección y mantenimiento, incluyendo controles de corrosión, los cuales reconozco que en otras filiales de PDVSA esos mantenimientos son exhaustivos ya que he participado en los mismos como analista de emergencias, y doy fe de la calidad de los trabajos de mantenimiento que se realizan en la industria petrolera por lo menos en el caso de la industria del gas, mas  desconozco hasta que punto se realizo dichas operaciones de mantenimiento en el Complejo Refinador Paraguana y el complejo Refinador del Palito,  la oposición Venezolana asegura que el mantenimiento en la industria es deficiente, pero se basan en informaciones no oficiales, lo que si es claro que si se repite en la industria petrolera Venezolana otro evento de estas características pondrán en tela de juicio la capacidad del estado Venezolano del manejo de la industria petrolera.

Como podemos observar en las graficas, los mantenimientos profundos, que son los que garantizan la continuidad operativa de nuestras industrias del ramo petroquimico, tienden a ser ademas de alto costom va acompañada de largas paradas de planta de mas de 60 dias, es por ello el alto costo de la industria petrolera,  actuamente nuestra industria esta pasando por una drastica caida en los precios del petrroleo, lo que posiblemente se disminuya la inversion en dispositivos de seguridad y mantenimiento.

Me gusta mucho el aporte del sñor Eduardo de sistema de alerta temprana, como es utilizado en aquellos países que están bajo ataque aéreo. Es muy efectivo a la hora de evacuar poblaciones y empresas aledañas a las Industrias Refinadoras, la implementación de dicho sistema debe estar acompañado de jornadas formativas  y educativas.

Gracias por su aporte espero pueda seguir aportando ya que he publicado la continuación del artíc*** sobre Amuay en el siguiente enlace:

INFORME FINAL DARLE CLIK

Eduardo Luna Maggi dice:

[Ed Luna Maggi]

Muchas gracias por los comentarios
En verdad es muy difícil mantener dentro de niveles tolerables y seguros los grandes complejos petroquimicos y refinadores a nivel mundial y sobretodo con la caída de los precios del petróleo, siempre se antepone costos y producción a seguridad.
En mi corta experiencia he visto que siempre lo mas importante tiene que ser el factor humano, siendo la capacitación, concientizacion pero sobre todo el bienestar psicológico y porque no mencionarlo financiero de cada trabajador lo que nos va a ayudar a mantener seguros a todos