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EL ENVEJECIMIENTO DE LOS MÉDICOS EN ESTADOS UNIDOS EN LA LUPA "¿CUANDO DEBE RETIRARSE UN MÉDICO?"

Diciembre 28, 2015

El envejecimiento de los Médicos estadounidenses y las implicaciones para la Calidad y el futuro suministro de Médicos

Joel M. Kupfer, Publicado en línea 28 de diciembre de 2015

Cuando debe retirarse a un médico? 

Se hizo esta pregunta con más frecuencia como el número de médicos en los Estados Unidos mayores de 60 años sigue aumentando. En 2012, se estimó que el 26% o casi 241 000 de todos los médicos con licencia activa en los Estados Unidos eran mayores de 60 años. 1 defensores de la seguridad de los pacientes, grupos de consumidores, y los responsables políticos han cuestionado si los médicos mayores a mantener el motor cognitivo y necesario habilidades que siga prestando una atención segura y competente. En respuesta, la Asociación Médica de Estados Unidos ha anunciado planes para identificar las organizaciones que deben participar en el desarrollo de directrices para la verificación de competencia del envejecimiento y finales de su carrera, los médicos que pueden incluir la evaluación periódica de la salud física y mental, pruebas neurocognitivas, y la revisión de la atención clínica. 2

Esta iniciativa surge en el contexto más amplio de debates en torno a la mejor forma de evaluar la competencia del médico y el proceso de recertificación bordo. La cuestión no es si es necesario o deseable, pero la evaluación formal de la competencia médico si (1) el envejecimiento y los médicos finales de carrera requiere un conjunto distinto de reglas y directrices de recertificación que determinan su aptitud para el servicio; (2) las pruebas neurocognitivas de los médicos del envejecimiento es la mejor herramienta de detección; y (3) la evaluación adecuada de la competencia médico puede ocurrir en un vacío que da a los elementos estructurales y de organización del entorno de trabajo clínico.

Las preocupaciones sobre la competencia de los médicos de envejecimiento no son nuevos. Numerosos informes han sugerido una relación entre los malos resultados clínicos y la edad médico. Análisis de datos de las juntas médicas estatales sugiere una asociación entre años en la práctica y el riesgo de una acción disciplinaria. 3 Una revisión sistemática publicada en 2005 encontró una relación inversa entre años en la práctica y varias medidas de calidad, lo que sugiere que los médicos de mayor edad podrían estar en riesgo de proporcionando atención de menor calidad. 4 explicaciones plausibles para estos hallazgos son la renuencia de los médicos a cambiar de patrones de atención establecido durante la formación o el efecto de envejecimiento biológico en la función cognitiva. Disfunción cognitiva subyacente es frecuente en los médicos de mayor edad que se refiere a las evaluaciones de competencia y puede estar relacionado con el éxito de los programas de remediación. 5

Sin embargo, los estudios que relacionan la edad del médico, la función cognitiva y el rendimiento clínico se han limitado por el pequeño tamaño de la muestra y el uso de grupos históricos de casos y controles, se llevaron a cabo entre los médicos seleccionados por los malos resultados clínicos, y carecían de un grupo normativo bien definido. Como resultado, el cribado cognitivo puede no ser aplicable a todos los grupos de los médicos de envejecimiento. Además, dado que el envejecimiento cognitivo no conduce invariablemente a la demencia neurodegenerativa y una capacidad restringida absoluta para llevar a cabo los niveles más altos de la función ejecutiva, no está claro cómo neurocognitivo de cribado se utilizará. Los médicos con puntajes de desempeño cognitivo más bajos, pero que sin embargo son clínicamente competente podría estar en riesgo de expulsión del mercado. Esto podría agravar la escasez de médicos en momentos en que la reforma de salud se incrementará significativamente la demanda de servicios.

Aunque hay considerables datos publicados sobre cómo las características del médico están relacionados con el conocimiento y la práctica clínica real, los resultados son variables e influenciado por cómo se mide la calidad. En un estudio realizado en 2005 por Choudhry et al, 4 la relación entre la edad y el conocimiento académico fue consistentemente inversa, pero significativamente más variable cuando la calidad se mide por adhesión a las directrices, normas de tratamiento, o la mortalidad. Por otra parte, ninguna correlación entre las características del médico, como la edad y el rendimiento clínico es complejo e influenciado por los factores del paciente y comorbilidades. Más del 90% de la varianza en la adherencia del médico a la directriz recomendaciones puede explicarse por las diferencias en las características del paciente y la necesidad de individualizar la atención. 6 Además, una revisión de Massachusetts reclama datos mostró correlación clínicamente significativa entre las características del médico y la adherencia al proceso medidas basadas en la calidad. 7 La relación entre la edad cirujano y los resultados quirúrgicos tales como la mortalidad son variables y dependen del tipo de cirugía, volúmenes quirúrgicos, y subespecialidad quirúrgica y si el ajuste de riesgo para las características del paciente se incluyó en el análisis. 8 En general, la investigación en esta área no es concluyente, y la edad médico puede tener menos influencia en el rendimiento clínico que se pensaba. Tomando edad médico como el único criterio para la evaluación podría limitar significativamente los programas de evaluación de competencia pueden mejorar la seguridad y calidad de paciente.

Sin duda, una norma nacional para la evaluación de competencias médico debe ser desarrollado. Pero la adición de nuevas capas de reglamentos y requisitos administrativos que se aplican únicamente a los médicos de envejecimiento es muy poco probable encontrar con la aceptación médico o mejorar la seguridad del paciente. En lugar de ello, la Junta Americana de Especialidades Médicas y grupos de médicos podría considerar el desarrollo de un único estándar nacional e integrada que se basa en los programas existentes, como las evaluaciones de práctica profesional en curso y enfocados y aborda los desafíos de la renovación de la certificación y el mantenimiento de la certificación. Por ejemplo, las evaluaciones de práctica profesional en curso y enfocados podrían ser estandarizada, incorporarse en revisión clínica bianual, y contará para el mantenimiento de la certificación y recertificación. Programas de evaluación tienen que estar centrado en el paciente y definir los resultados relevantes y alcanzables que tengan en cuenta los costos, los deseos de los pacientes, y los tipos de prácticas que incluyen la demografía y los niveles de dotación de personal. Los médicos (independientemente de edad) que funcionan mal en estas áreas podrían ser evaluados por otros medios para determinar la probabilidad de remediación efectiva.

Programas de evaluación de los médicos actuales se centran en el rendimiento individual del médico y pasar por alto el efecto de los elementos organizativos y estructurales en la atención de la salud. Ahí radica una limitación crítica. Las horas trabajadas, el número de pacientes atendidos por semana, la disponibilidad de especialistas, y la funcionalidad de la historia clínica electrónica (HCE) de todo el estrés incremento médico y rendimiento clínico influencia. 9 Tales elementos organizativos y estructurales serán más importantes que las empresas de cuidado de la salud siguen evolucionan y se expanden: las grandes organizaciones tienden a adoptar modelos estandarizados de la dotación de personal, la productividad y la documentación, independientemente de la especialidad del médico o los factores locales como relaciones médico-población, demografía, y el acceso a la atención especializada. Presiones de organización para mejorar la productividad mediante el aumento de las horas de trabajo socavan necesariamente médico bienestar y la seguridad de los pacientes.

Los objetivos de cualquier programa de evaluación de la competencia son mejorar la seguridad del paciente, reducir los costos y mejorar la salud de la población. Una reforma significativa en esta área exigirá reevaluar los actuales modelos de prestación de atención de salud, en particular, la funcionalidad de la HCE y cargas de trabajo clínicos sobre el desempeño médico. El crecimiento de la informática y los requisitos para el uso significativo de atención de salud han dado la HCE un papel central en la práctica diaria. Al mismo tiempo, sin embargo, la amplia disponibilidad de la HCE, junto con el acceso remoto significa que se espera que los médicos de responder correos electrónicos de pacientes, los resultados de laboratorio de examen, y responder a otras demandas clínicas, aun cuando fuera de servicio. Sin abordar la jornada de trabajo sin fin y la reducción de la tensión de la utilización de los EHR mal diseñados, los avances significativos en la calidad y la seguridad resultarán difíciles de alcanzar.

Todas las personas de edad, pero la tasa de cambio en la función ejecutiva, la sabiduría, la memoria y otros componentes de la cognición no son lineales, pueden fluctuar con el tiempo, y pueden verse influidos por una variedad de factores independientes de la edad. Médicos mayores traen valiosas habilidades, experiencia clínica y las experiencias de vida que se pueden obtener solamente por años de práctica. Los médicos más jóvenes aportan vitalidad y la innovación. En lugar de aislar a los médicos del envejecimiento, los estándares aceptables deben ser desarrollados que se puede aplicar a todos los médicos, independientemente de su edad, donde y cuando funcionan.

Autor correspondiente: Joel M. Kupfer, MD, del Departamento de Medicina de la Universidad de Illinois Facultad de Medicina-Peoria, 221 NE Glenn Oak Ave, Peoria, IL 61603 (jmkupfer@comcast.net).

Publicado en línea: 28 de diciembre de 2015. doi: 10.1001 / jama.2015.18248.

: Conflicto de Intereses Revelaciones fueron reportados El autor ha completado y enviado el formulario ICMJE de divulgación de los posibles conflictos de interés y ninguno.

Aportes adicionales: Agradezco Marcia Kupfer, PhD, y Henry Jennings, MD (Vanderbilt University), en busca de ayuda en la preparación del manuscrito. No se recibió ninguna compensación.

Fuente: JAMA

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