ALERTA DE NIOSH / Prevención de enfermedades en bomberos, relacionadas con ataques cardiacos u otro evento cardiovascular / ARTICULO DE MATIAS MARINELLI

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Este documento está al alcance del público y puede ser copiado y distribuido en forma libre y gratuita.

 

 

Los bomberos están perdiendo sus vidas durante el trabajo, debido a sus condiciones cardiovasculares. Los ataques cardiacos representan la mayor causa de muerte en la actividad.

Este documento registra:

-        Antecedentes y enfermedades del corazón.

-        Presenta cinco casos con importantes resultados.

-        Se resumen datos de NIOSH sobre investigaciones de muertes por enfermedades cardiovasculares; y

-        Provee recomendaciones para minimizar el grado de lesiones y muertes de bomberos por cuestiones cardiovasculares.

 

 

Los departamentos de bomberos deben seguir las siguientes recomendaciones para reducir los paros cardiacos u otras enfermedades cardiovasculares que se den durante el trabajo:

 

 

 

 

 

-              Realizar evaluaciones médicas para asegurarse que las personas están en condiciones de realizar el trabajo, reduciendo al mínimo los riesgos.

-              Asegurarse que el personal médico que realice los exámenes este informado sobre la exigencia de la lucha contra incendios y por lo tanto las condiciones físicas necesarias para el bombero.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Para ayudar a los departamentos de bomberos a implementar estas recomendaciones, las agencias del servicio de bomberos deben llevar a cabo una investigación sobre los siguientes puntos:

 

-              Promociones efectivas sobre programas para reducir muertes por ataques cardiacos en incendios.

-              Obstáculos para la implementación de programas de salud.

-              Efectividad del programa para reducir enfermedades cardiovasculares.

-              Riesgos del sistema cardiovascular por exposición debido a la ocupación.

 

-              Implementar un programa comprensivo de bienestar/buen estado físico, para bomberos y así reducir los riesgos cardiovasculares.

-              Controlar la exposición al monóxido de carbono u otros gases de combustión mediante la gestión adecuada de incendios y el correcto uso del equipo de respiración autónoma.

-              Asegurarse que exista una cantidad de bomberos adecuada en la escena, para evitar el sobre esfuerzo.

-              Realizar controles durante el siniestro a los bomberos en combate y proveerle la correcta hidratación.

-              Implementar la conservación del programa completo.

 

Información adicional, ver: NIOSH Alert: Pre-venting Fire Fighter Fatalities Due to Heart Attacks and Other Sudden Cardiovascular Events

 

El Instituto Nacional de Seguridad y Salud Ocupacional NIOSH (The National Institute for Occupational Safety and Health), toma cartas en la prevención de muertes en línea de combate de bomberos de Estados Unidos a causa de enfermedades cardiovasculares.

Para reducir los riesgos de ataques cardiacos durante el combate de incendios, NIOSH recomienda a los departamentos de bomberos y a los integrantes el desarrollo y participación en rutinas medicas, para poder llevar a cabo un programa de salud.

Para brindar información y recomendaciones durante este desarrollo, NIOSH ha solicitado la ayuda de las siguientes compañías o individualidades:

Comisionados de bomberos, Jefes de bomberos, Administradores estatales y locales del distrito de bomberos, funcionarios de seguridad y salud, médicos, enfermeros/as, especialistas en recursos humanos, sindicatos, organizaciones laborales, compañías de seguros, editores de revistas especializadas y otras publicaciones.

 

 

 

Introducción:

Los paros cardiacos representan la causa más común de muertes en bomberos. En 2005 la NFPA (National Fire Protection Association), reporto que un 44% (440/1006) de las muertes de bomberos caídos en actividad durante el periodo 1995-2004 fueron debido a problemas cardiacos. En el 70% de las 440 (308) muertes, NFPA fue capaz de obtener los estudios médicos (ejemplo; certificados de defunción o biopsias) de los fallecidos. Ciento treinta y cuatro (44%) de los 308 fallecidos, había conocido antes sobre enfermedades arteriales coronarias, según lo determinado por ataques al corazón, bypass o angioplastia. Sin embargo, NFPA no pudo obtener información sobre el examen médico o aptitud de estas personas antes de sus muertes. Por lo tanto, la información adicional seria de gran ayuda para determinar si los esfuerzos de prevención deben dirigirse a explorar por qué razones los departamentos de bomberos y los médicos de estos, no siguen la NFPA 1582; “Estándar en Programas Médicos para Departamentos de Bomberos” o revisar los componentes cardiovasculares de la NFPA 1582.

Los ataques de corazón y las enfermedades arteriales coronarias son dos condiciones que se encuentran bajo el término general “enfermedades cardiovasculares”. No todas las enfermedades cardiovasculares tiene como resultado la muerte. En 2005, unos 765 bomberos sufrieron ataques de corazón durante el trabajo y no perdieron sus vidas.

En 1998, el Congreso le permitió a NIOSH que aplicara una investigación de fatalidades y programas de prevención, para llevar a cabo investigaciones de las muertes en actos de servicios de bomberos y así formular recomendaciones para prevenir futuras muertes y lesiones.  Desde 1998 hasta 2004, NIOSH investigo 131 casos de muertes por paros cardiacos, de los 304 que tiene en su poder. La investigación de NIOSH consiste en revisar todos los antecedentes médicos de cada uno de los bomberos caídos.

Para compartir las lecciones de las investigaciones de NIOSH, este documento muestra:

-              Antecedentes y enfermedades del corazón.

-              Presenta cinco casos con importantes resultados.

-              Se resumen datos de NIOSH sobre investigaciones de muertes por enfermedades cardiovasculares; y

-              Provee recomendaciones para minimizar el grado de lesiones y muertes de bomberos por cuestiones cardiovasculares.

Antecedentes:

Las muertes por enfermedades cardiovasculares en bomberos son a causa de una combinación de factores personales y de trabajo. Los factores personales son: edad, sexo, antecedentes familiares, tabaquismo, obesidad y la falta de actividad física. Sin embargo, es de conocimiento, que los bomberos tienen exposiciones durante sus trabajos que tienen como resultado problemas cardiovasculares. Los Departamentos de bomberos tienen la responsabilidad de implementar programas de prevención de riesgos laborales.

Efectos cardiovasculares debido al humo de los incendios.

El humo generado en los incendios es una compleja mezcla gases calientes, vapores y partículas. La composición del humo no está determinada únicamente por el combustible del incendio, sino que también, por las condiciones que presenta el fuego, (eje. Oxigeno, temperatura, etc.). Mientras que se encuentran cientos de gases, dos son los más comunes con efectos cardiovasculares: monóxido de carbono y cianuro de hidrógeno.

Monóxido de Carbono.

 

 

El monóxido de carbono, resultado de una combustión incompleta, está presente en todos los incendios. Varios estudios han cuantificado la exposición de un bombero  durante las diversas fases de extinción de incendios. Se han documentado altas concentraciones de monóxido de carbono durante la extinción, pero el mayor efecto sobre los bomberos está en la etapa de enfriamiento, en el cual, se quitan los equipos de respiración autónoma.  Si dicho gas es inalado, interrumpe el transporte de oxigeno en la sangre y puede causar lesiones en el miocardio.

Cianuro de Hidrogeno.

El cianuro de hidrogeno se forma en combustiones incompletas de sustancias que contienen carbono e hidrogeno (eje. Papel, algodón, madera, seda, plásticos, etc.). El cianuro hidrogeno es encontrado en incendios estructurales y se demuestra que se excede los límites de exposición establecidos. Al igual que el monóxido de carbono, este interrumpe el transporte de oxigeno en la sangre que tienen como resultado hipoxia, con manifestaciones cardiacas.

Partículas en suspensión.

Los bomberos tienen una gran exposición a partículas en suspensión durante el proceso de extinción. Estudios sobre la población en general, revelan que las partículas en suspensión a causa de la contaminación tienen como efecto problemas cardiovasculares. Por ejemplo, a largo plazo, la reiterada exposición a elevadas concentraciones de partículas en suspensión, tienen como resultado muertes por problemas cardiovasculares o un inicio de arterioesclerosis. Además, a un corto plazo, las exposiciones a partículas finas tienen como resultado ataques de corazón y en particular a personas que tienen tendencias a problemas cardiacos. Estos resultados tienen implicaciones en el servicio de bomberos dada la exposición en incendios.

 

Efectos cardiacos debido al entorno de trabajo:

 

El aumento de la frecuencia cardiaca y el esfuerzo físico.

Los bomberos tiene un gran porcentaje del día trabajo en el cual están en reposo o simplemente haciendo tareas de mantenimiento. Sin embargo las alarmas pueden sonar en cualquier momento y deben presentarse rápidamente en el siniestro. Los bomberos reaccionan a estas llamadas con un aumento de tasas en su corazón, debido al sistema nervioso (ejemplo; la respuesta de huida o lucha). El aumento de la frecuencia cardiaco generalmente se da durante la extinción de incendios o esfuerzo físico. El patrón de los periodos sedentarios interrumpidos por sobretensiones y esfuerzo físico ha sospechado de poner a los bomberos en un mayor riesgo de ataques cardiacos agudos. Estudios epidemiológicos en la población en general ofrece que esfuerzos físico pesado repentino, desencadena ataques cardiacos o muerte súbita.

 

 

Estrés térmico.

El estrés térmico y las enfermedades por calor son bien reconocidos en combates contra incendios. La extinción de incendios eleva la temperatura corporal produciendo gran pérdida de líquidos y pudiendo causar serios cambios en los electrolitos, menor volumen sistólico (volumen de sangre impulsado por el corazón), o menor gasto cardiaco. El golpe de calor ha ido incrementando el riesgo de  isquemia de miocardio, arritmias y alteraciones de conducción de sangre.

Exposición al ruido.

La exposición al ruido de los bomberos es obvia: sirenas, motores de combustión interna, bocinas de aire, etc. Durante una emergencia se han medido ruidos que superan los 120 decibeles. Estudios realizados en la sociedad y en grupos de trabajo revelaron una asociación entre los ruidos y enfermedades isquémicas del corazón y con la hipertensión. Es importante resaltar que la exposición de los bomberos a ruidos (corta duración, elevada intensidad) difiere con el estudio en la sociedad y otros grupos de trabajo (baja intensidad, larga duración). Sin embargo, dada la magnitud de pérdida auditiva en bomberos, es posible que la exposición a ruidos incremente los riesgos de hipertensión y enfermedad cardiaca isquémica.

Humo de tabaco en el ambiente.

En 2006, un cirujano confirmo la relación entre fumadores pasivos y el aumento de riesgo de enfermedades coronarias y la mortalidad. Se estima que durante ese año murieron 46000 fumadores pasivos de ataques de corazón en Estados Unidos. Dado que los departamentos de bomberos tienen personal fumador, debe tenerse en cuenta que el humo de cigarrillo presenta riesgos cardiovasculares no solo para ellos, sino, para los fumadores pasivos.

 

La lucha contra incendios y las enfermedades cardiacas.

Más de 25 estudios realizados revelan la relación entre problemas cardiacos y la lucha contra incendios. Dichos resultados son contradictorios (por ejemplo, algunos estudios apoyan la relación, mientras que otros no). En 1995, Guidotti publico una revisión de la literatura sobre mortalidad en incendios, donde concluyo: “La muerte súbita, infarto de miocardio o arritmias que se dan poco después de un esfuerzo físico, están relacionadas con el mismo”. Es importante reconocer, sin embargo, las limitaciones del método científico utilizado en estos estudios. La principal preocupación es un problema conocido como el efecto del trabajador sano (HWE, por sus siglas en inglés). Este problema surge porque la población activa se selecciona generalmente para los empleos, de manera tal que tienen una mejor salud (que corresponden a una tasa de mortalidad menor) que la población general con la que se comparan los trabajadores. Por ejemplo, antes de selección, los candidatos a bombero son sometidos a numerosos estudios para detectar las enfermedades cardiovasculares y factores de riesgo (por ejemplo, la diabetes y la hipertensión). Esto conduce al contrato de personas saludables, un componente del efecto del trabajador sano (HWE).  En el año 2000, Choi re evalúa 23 estudios de mortalidad con relación entre combate de incendios y paros cardiacos después de intentar controlar la HWE y concluyo “1. Hay una fuerte evidencia sobre el riesgo de muerte a causa de problemas cardiovasculares en bomberos…” “3. No evidencia suficiente, incluso después de considerar lo descripto por HWE, sobre la relación entre combates de incendios y cualquier problema cardiaco, como puede ser el infarto de miocardio agudo.

 

Normas actuales.

  NFPA Asociación Nacional de Protección contra Incendios.

(National Fire Protection Association)

El desarrollo voluntario de NFPA se basa en el consenso de códigos y normas para proteger a bomberos y civiles de incendios o cualquier otro peligro. Las siguientes normas de NFPA realizan evaluaciones médicas de idoneidad para bomberos.

NFPA 1500 “Programa de Salud y Seguridad Ocupacional para Departamentos de Bomberos” Estipula que los Departamentos de Bomberos establecen un programa de seguridad y salud ocupacional, investigada y desarrollada por el comité. La norma también establece requisitos para la atención médica de emergencia en espera, a un nivel básico de soporte de vida en ciertos incidentes y la exigencia para que el comandante de incidentes evalúe la necesidad de atención médica  y el transporte del paciente.  Esta norma exige el cumplimiento de la NFPA 1582 y 1583.

NFPA 1582 “Programas de Trabajo Médico para Bomberos” estipula que todos los Departamentos de Bomberos deben establecer evaluaciones médicas para los ingresantes y miembros del mismo. La norma requiere una evaluación a anual por un médico calificado, sobre aquel que vaya a ocupar el puesto en oferta. Para los candidatos la normal enumera las condiciones medicas en la categoría A (excluye) y B (puede ser excluido).  Ésta es más flexible con los miembros actuales, basándose en su condición médica y el tipo de servicio que brindan. 

NFPA 1583 “Programas de Ejercicios para Bomberos” Estipula que los Departamentos de Bomberos deben brindar programas de ejercitación física, que permite a los miembros gozar de buena salud y desempeñarse de forma segura en el puesto que ocupan.

 

 

 

OSHA Administración de Salud y Seguridad.

(Occupational Safety and Health Administration)

OSHA promulga y hace cumplir normas de seguridad y salud en el trabajo. Empleados públicos (locales y estatales) están exentos de estas regulaciones; El estado tiene aprobado el plan de seguridad y salud. Si un Departamento de Bombero opera en un estado, debe cumplir con OSHA o con el plan estatal, si este es más riguroso.

La norma OSHA en materia de protección respiratoria es relevante a la muerte súbita de origen cardiaco entre los bomberos, ya que obliga a los empleadores a establecer y mantener un programa de protección respiratoria. Una porción de esta norma de protección respiratoria requiere que el usuario del equipo este con alta médica para el uso del mismo. Si bien esta separación puede ser tan simple como la realización de un simple cuestionario medico, la norma requiere que se evalúe a los empleados con problemas de corazón o pulmón.

La norma requiere que si un bombero ingresara a una estructura que es inmediatamente peligrosa para la vida y la salud “IDLH” (Por sus siglas en ingles, Immediatly Dangerous  to Life and Health) por ejemplo ataque interior en un incendio estructural, por lo menos deben ingresar dos bomberos juntos y mantener contacto visual, verbal o físico en todo momento. Además debe contarse con dos bomberos entrenados y en buena condición física fuera de la zona IDLH, en apoyo al equipo interior y siendo capaz de realizar una intervención rápida de rescate.

Otras normas OSHA, además de las aplicables en Bomberos [29 CFR 1910.156] son; Operaciones con Materiales Peligrosos y Respuestas de Emergencia [29 CFR 1910.120]. Esta norma requiere exámenes médicos al menos cada 12 meses de cada uno de los integrantes de Brigadas de Materiales Peligrosos, al menos que los especialistas médicos tomen apropiado un período mayor (pero nunca mayor a 2 años). La orientación de dicho examen médico ha sido desarrollada por NIOSH, OSHA, Guardia Costera de Estados Unidos y la Agencia de Protección Ambiental [NIOSH 1985]. Las normas OSHA aplicables a bomberos se oponen a la participación de miembros con problemas cardiovasculares, epilepsia y enfisema en actividades de emergencia. Sin embargo este enunciado puede ser excluido si un especialista certifica que el bombero está en condiciones físicas de llevar a cabo la actividad.

 

 Asociación Internacional de Bomberos (IAFF) y

Asociación Internacional de Jefes de Bomberos (IAFC).

El Sindicato de la Asociación Internacional de Bomberos (IAFF, por sus siglas en inglés) y la Dirección de la Asociación Internacional de Jefes de Bomberos (IAFC), están abocados en la seguridad y salud de sus miembros entre otras cuestiones. En 1990 estas asociaciones trabajaron en conjunto para publicar el siguiente documento:

-              El servicio de Bomberos tiene la iniciativa de gestionar el bien estar físico. Este documento presenta un programa comprensivo de bien estar físico con cinco componentes: (1) Médico (ej. Prueba de detección); (2) Aptitud; (3) Medico/Aptitud/Rehabilitación de lesiones; (4) Salud Mental; y (5) Recolección de datos e Informes. [IAFF/IAFC 1999]. Las últimas dos versiones de NFPA 1582, “Programas de Trabajo Médico para Bomberos” son insistentes con esta iniciativa.

-              Prueba de Aptitud Física. Uno de los componentes de la prueba incluye la evaluación médica para Aspirantes a Bombero. Esta evaluación médica se realiza para asegurarse que los Aspirantes Bomberos no tiene ninguna discapacidad [IAFF/IAFC 1999].

-              Certificación del Entrenador. Este programa de certificación no asegura que los entrenadores tengan el conocimiento para preparar a Bomberos Norteamericanos, pero brinda las habilidades necesarias para desarrollar e implementar programas de Entrenamiento Físico.

 

 

 

Administración de Incendios de los Estados Unidos y el Consejo Nacional de Bomberos Voluntarios.

La misión de la Administración de Incendios de los Estados Unidos (USFA por sus siglas en inglés) es reducir las muertes y las pérdidas económicas causadas por incendios y emergencias relacionadas con los mismos. El Consejo Nacional de Bomberos Voluntarios (NVFC por sus siglas en inglés) representa sin fines de lucro a Bomberos Voluntarios, Servicios de Emergencias Medicas y Servicios de Rescate. En 2004, la NVFC asociado con USFA publicaron la “Guía de Salud y Bien estar para Bomberos Voluntarios”. A la par, la NVFC inicia  el “Programa Bomberos de Corazón Sano” [NVFC 2004 a,b]. En la guía se describen los componentes que pueden ser utilizados por Departamentos de Bomberos Voluntarios, tales como, proyección, exámenes, Inmunización, educación, modificaciones de conducta, y programas de salud y bien estar. Tanto el documento como la iniciativa son esfuerzos para cumplir con el objetivo de la NVFC, de reducir muertes a causa de problemas cardiacos en servicio en un 25% durante el año 2008.

 

 

Fundación Nacional de Bomberos Caídos. (NFFF).

La Fundación Nacional de Bomberos Caídos (NFFF por sus siglas en inglés) es una organización sin fines de lucro, que tiene como objetivo recordar, honrar a Bomberos Americanos caídos en combate contra incendios, así como también asistir a los familiares de los mismos. En 2004, la NFFF lanzo el programa “Todo Regresan a Casa”, con el fin de prevenir muertes y heridas en servicio. El programa desarrolla 16 iniciativas para una vida segura, las cuales incluyen, “el desarrollo e implementación de normas médicas y saludables, aplicables a todos los bomberos, basadas en los puntos que se quieren llevar a cabo”. El sitio de internet  provee material de entrenamientos para Departamentos en forma individual, con el fin de desarrollar programas de salud y bien estar [NFFF 2007].

 

 

Casos.

Los siguientes factores se encuentran involucrados frecuentemente en problemas cardiacos en bomberos caídos en servicio, investigados por NIOSH.

1-Evaluaciones médicas inadecuadas en aspirantes a bomberos o en los miembros.

2-Insuficientes restricciones de trabajo tras identificar las condiciones médicas específicas.

3-Ausencia, o no participación, en los programas de salud y bien estar adecuados.

4-Demoras para acceder, o inadecuado entrenamiento, a un desfibrilador externo automático (DEA).

5-Muerte súbita del Bombero mientras maneja la unidad o su auto particular, camino a una emergencia.

Los siguientes 5 casos estudiados por el equipo de investigación de bomberos de NIOSH, describen la muerte de bomberos a causa de problemas cardiacos. Cada caso expone uno de los factores mencionados anteriormente.

 

Caso 1  - Bombero Voluntario sufre muerte súbita durante un rescate en trinchera. [NIOSH 2000].

A los 47 años de edad un Bombero Voluntario se descompensa luego de un gran esfuerzo físico al intervenir en un rescate en trinchera (Conocido también como rescate en zanjas). A pesar de recibir RCP por sus compañeros y RCP avanzado por el servicio médico el masculino falleció.  El certificado de defunción realizado por el personal Médico de Bomberos decía: Infarto agudo de miocardio, comúnmente conocido como “Ataque de Corazón”, como causal de la muerte. La correspondiente autopsia dio como resultado una Trombosis (Coagulo de sangre) en una de sus arterias coronarias, arteriosclerosis coronaria y fibrosis, las cuales llevaron al ataque. Antes de su muerte, el bombero no tenía antecedentes de problemas cardiacos, sin embargo tenía un riesgo elevado de arteriosclerosis y  enfermedades arteriales. A esto debe sumarse una edad superior a 45 años, presión arterial elevada (hipertensión), colesterol elevado, diabetes (no dependiente de insulina), fumador y no realizaba actividad física. El médico personal no era consciente del trabajo que llevaba a cabo su paciente o no tenía conocimientos a cerca de las variables a tener en cuenta sobre un bombero. Si hubiesen seguido las directrices descriptas, el riesgo de sufrir un ataque de corazón hubiesen sido detectadas durante los exámenes médicos realizados por el departamento de evaluaciones médicas y la prueba de esfuerzo podría haberse realizado [NFPA 2007]. El Departamento de Bomberos Voluntarios, sin embargo, no solicitaba evaluaciones médicas para sus miembros.

 

Caso 2 – Bombero de carrera sufre muerte súbita luego de una prueba física completa [NIOSH 2001].

 

 

 Un Capitán de 55 años de edad fue ubicado en un puesto restringido de trabajo por el departamento físico de bomberos, por no pasar la prueba de aptitud física, ni las evaluaciones medicas. El Capitán fue visto un poco después por su médico  personal, quien le dio la libertad de trabajar a pesar de los signos de isquemia cardiaca que los ejercicios inducían. Luego de presentarse para retomar el puesto, el Capitán se sometió nuevamente a las pruebas de aptitud física. Utilizando el equipo estructural completo, completo los siguientes ejercicios: Carga de líneas, tracción de líneas, arrastre de maniquí, y conexión y desconexión de hidrantes. Durante estos ejercicios comenzó con problemas de respiración, pero continuo con la prueba. La última parte de la prueba consiste en colocarse el equipo de respiración autónoma de 22 libras y subir 128 escalones. Luego de este ejercicio el Capitán perdió el conocimiento, dejo de respirar y el pulso bajo. A pesar del RCP y el RCP avanzado, falleció. La autopsia tuvo como resultado  “arritmias debido a isquemia miocardica debido a la falla de arterias coronarias” que llevaron a la muerte. Basado en las directrices establecidas, el médico personal del Capitán no debería haberlo dejado retomar el servicio [NFPA 2007].

 

Caso 3 – Bombero de carrera sufre muerte súbita durante un entrenamiento [NIOSH 2003].

El 10 de abril del 2002 un capitán de 56 años de edad se encontraba acarreando pallets (paletas de madera) y paja para realizar un entrenamiento en un departamento de dos pisos. El peso de los pallets es de 25 libras y de las cajas de paja de unas 50 libras. Luego de haber ubicado los materiales en los lugares correspondientes, el Capitán (vestido con estructural completo y equipo de respiración autónoma) realiza la ignición y sale del departamento. Luego de un lapso muy corto de haberse sacado el equipo de respiración autónoma el masculino colapso. A pesar de las maniobras de RCP y RCP avanzado, el Capitán muere. El resultado de la autopsia decía “arritmia cardiaca seguida por problemas cardiacos a causa de arterosclerosis coronaria”.  El Capitán tenía los siguientes factores de riesgo de sufrir enfermedades coronarias: Masculino mayor de 45 años, herencia familiar de enfermedades coronarias, alto contenido de colesterol en sangre, inactividad física y obesidad. Dos meses antes de lo sucedido el Capitán participo del examen físico anual, brindado por una clínica contratada por el departamento de bomberos. El examen incluyo; una ergometría (esfuerzo físico mediante una bicicleta) donde en el periodo de 5 minutos su corazón alcanzo el 85% de la velocidad y una capacidad aeróbica de 27,4 mililitros por kilogramo, por minuto o 7,8 equivalentes metabólicos (METS por sus siglas en inglés).  El electrocardiograma de 12 derivaciones no revelo cambios en el flujo de sangre del corazón (isquemia), por lo tanto fue autorizado a realizar el servicio completo.

El Departamento de Bomberos ofrecía a sus integrantes los exámenes médicos anuales y un programa de buena salud, el cual era voluntario. El Capitán, era uno de los tantos bomberos que no participaban del mismo. Basado en la ergometría, la capacidad de realizar tareas que tenia, era por debajo de lo requerido para llevar a cabo las maniobras  esenciales de lucha contra incendios [Gledhill 1992]. La capacidad aerobia del Capitán no solo repercutía en el trabajo, sino que aumentaba el riesgo de sufrir muerte súbita a causa de un ataque cardíaco [Paffenbarger 1993; Sandvik 1993].

 

 

Caso 4 – Jefe de Bomberos Voluntarios sufre un probable ataque de corazón y muere luego de una llamada de servicio.

 

El 18 de noviembre de 2002, un Jefe de 50 años de edad responde a una llamada médica con su departamento de bomberos, seguida responden a una alarma por monóxido de carbono en una residencia privada. El masculino, responde a esta segunda llamada solo y se encuentra con la ausencia de monóxido de carbono. De regreso a su departamento, llama por teléfono a su señora mencionando que no se sentía bien. Su señora llama al 911, mientras él se administraba oxigeno en su cuartel. En el momento de llegada del servicio médico, el Jefe se estaba administrando 100% de oxigeno. Ocho minutos después pierde el conocimiento. Inmediatamente se iniciaron las maniobras de RCP y no tuvo accedo a RCP avanzado, ya que, el desfibrilador externo se encontraba en una unidad que estaba respondiendo un llamado. La escena se dio 15 minutos luego de la llamada a su esposa, 12 minutos luego del arribo del servicio médico, 5 minutos después perdió la conciencia y arribo un departamento de bomberos cercano con un desfibrilador externo. Las maniobras de RCP avanzada comenzaron y se realizaron 4 descargas sobre el Jefe. A pesar del RCP, RCP avanzado realizado en escena, durante el viaje y en el hospital, el Jefe muere. El resultado de la autopsia estableció: “arterosclerosis,  con el 95% de oclusión de la arteria coronaria principal y el 90% de oclusión de la arteria coronaria derecha”. El acceso rápido a RCP avanzado es la determinación más importante, probablemente y la desfibrilación ventricular [Stiell 1999a, b].

 

Caso 5 – Jefe de bomberos de carrera  sufre un ataque cardiaco de regreso al departamento luego de un incendio estructural [NIOSH 2005].

El 13 de diciembre de 2004, un Jefe de Bomberos de 56 años de edad respondió a tres llamados de incendios, dos residenciales y uno comercial. Luego del último incendio el Jefe conducía de regreso al Departamento el camión de rescate, cuando de repente colapso. El camión atravesó la autopista e impacto contra una alcantarilla. Testigos del hecho se comunicaron al 911 y sacaron al Jefe del camión. A pesar de las maniobras de RCP realizadas por los espectadores, personal del departamento, paramédicos y el personal del departamento de emergencias, el masculino murió.  El certificado de defunción realizado por el médico forense estableció: Paro cardio-respiratorio, seguido de enfermedad cardiovascular aterosclerótica como causal de la muerte. La autopsia no fue llevada a cabo. Este caso muestra la incapacitación de un bombero para llevar a cabo tantas tareas críticas  (por ejemplo; conducir, llevar a cabo maniobras de extinción, rescates, etc), poniendo en peligro, no solo su vida misma, sino que también la del resto del equipo de trabajo y de los civiles.

 

 

Datos de las investigaciones de NIOSH:

Evaluaciones médicas.

De los 131 Departamentos de Bomberos que NIOSH investigo sobre enfermedades cardiovasculares (CVD por sus siglas en inglés) fatales, 93 (71%) no realiza las evaluaciones medicas correspondientes. Sin embargo, solo 41 (31%) lleva a cabo en forma anual, o hasta periódicamente, evaluaciones medicas en sus integrantes. Los departamentos de bomberos no están brindado evaluaciones medicas en aspirantes a bomberos y en sus integrantes, por lo tanto, no están cumpliendo las recomendaciones de NFPA, de gestión de servicios de incendios y de organizaciones sindicales, quienes ofrecen y apoyan evaluaciones medicas sobre cada uno de los miembros [IAFF/IAFC 1997, NFPA 2000, NFPA 2007].

Autorizaciones médicas.

Ciento cinco (80%) de los 131 departamentos de bomberos que NIOSH investigo sobre CVD, requieren un autorización médica para reincorporase al trabajo luego de una enfermedad o herida. La mitad de estos departamentos (61/105 o el 58%) permiten la autorización de reincorporación del médico personal del bombero. Lo que permite que la determinación del mismo sea problemática por dos razones. Primero, los médicos personales, no están familiarizados con los trabajos forzosos que demanda la lucha contra incendios, o de la exposición a los peligros. Segundo, pueden no ser consientes de las guías de consenso medico desarrollado por médicos especializados en servicio de bomberos.  Por lo tanto, los departamentos de bomberos deberían:

1 – Proporcionar las guías de consenso medico, con los requisitos físicos y aeróbicos del trabajo a médicos no especializados en actividades de bomberos.

2 – Exigir un certificado de reintegro realizado por un médico especializado en actividades de bomberos.

 

 

Programas de salud y bien estar.

Cincuenta y uno (39%) de los 131 departamentos estudiados por NIOSH sobre CVD cuentan con un programa voluntario de salud y bien estar, pero solo 11 (8%) tienen programas de participación obligatoria. Mantener el estado físico en bomberos, es una cuestión importante y es la llave para la mejora del físico en genera y especialmente para el corazón y la salud [IAFF/IAFC 1997]. Varios investigadores han revisado los programas de salud y sacando diferentes conclusiones en cuanto a su efectividad clínica [Glasgow 1999, Pelletier 1996]. Aunque los componentes de estos programas varían según el estudio, aquellos que incluyen la reducción del riesgo individual para empleados de alto riesgo en el contexto, parecen ser los más prometedores en cuanto a resultados positivos y costos [Pellitier 2001]. Las directrices establecidas por IAFF/IAFC y por NFPA implican un programa comprensivo con evaluación individualizada para todos los bomberos. Las directrices se basan en la recomendación para rehabilitación de bomberos que hayan sufrido ataques de corazón o con elevados factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares. La participación en los programas de salud y bien estar, busca reducir el número de ataques cardiacos o eventos cardiacos repentinos, tanto en servicio como fuera del mismo.

 

Desfibrilador externo automático. (DEA)

NIOSH identifico 4 (3%) casos en los que el mal uso o la falta de acceso rápido a un desfibrilador externo  automático (AEDs por sus siglas en inglés, conocido como DEA en castellano), contribuyó a la muerte de los bomberos. La rápida desfibrilación ventricular luego de un ataque cardíaco lejos de un hospital, es la maniobra más importante que puede dar resultados [Stiell 1999a, b]. Durante los primeros 8 minutos de resucitación, la posibilidad de sobrevivir se reduce en un 10% por cada minuto que no se realiza desfibrilación [Venezuela 1997; Nichol 1999; Finn 2001]. El American Heart Association (AHA) considera que la desfibrilación temprana es un punto esencial para sobrevivir [AHA 2005].

 

Muerte súbita durante la conducción de vehículos.

De los 131 casos de muerte por enfermedades cardiovasculares que NIOSH investigo, 14 se dieron mientras los bomberos conducían su vehíc*** personal o una unidad de emergencias desde o hacia un incidente. Ninguno de estos 14 cuarteles estaba siguiendo las directrices  sobre evaluaciones médicas, o certificados médicos [NFPA 2007]. Las propiedades del cuartel fueron dañadas o destruidas en importantes incidentes, sin que resulten heridos bomberos o civiles. Sin embargo, estos eventos pueden tener como resultado más bomberos heridos o civiles. NIOSH cree que estos riesgos pueden reducirse mediante la implementación de evaluaciones médicas.

 

Monóxido de Carbono.

Los niveles de carboxihemoglobina (COHB, por sus siglas en inglés) fueron analizados en solo 39 (30%) de las 131 muertes investigadas por NIOSH. Los niveles de COHB estudiados oscilaron entre 0% y 10%. Estos niveles no son  los responsables directos de ninguna de las 39 muertes. Sin embargo, en los bomberos con significante enfermedades cardiovasculares, los niveles de carboxihemoglobina entre 5% y 10% pueden haber contribuido con los otros factores. Bajos niveles de COHB, (entre 2,4% y 5,6%) se encuentran vinculados a reducir el tiempo de angina y provocar cambios isquémicos en electrocardiogramas  con objetivos de enfermedades cardiovasculares, lo que sugiere efectos clínicos [Allred 1989; 1991; USEPA 1992]. La carboxihemoglobina no es medida solo en bomberos que perdieron la vida. Muchas veces, no es solo encontrada en bomberos que responden a incendios estructurales o que se encuentran a favor del viento con respecto a la columna de humo, también es encontrado a causa del humo de tabaco, en gases de escapes de las unidades del departamento en escena. Debido a estas exposiciones no reconocidas y el potencial adverso sobre el sistema cardiaco, NIOSH recomienda realizar una investigación adicional, sobre el papel que juega el monóxido de carbono en muertes súbitas durante un servicio.

 

 

Relación con el trabajo.

En 1999, NIOSH presento evidencias sobre las investigaciones realizadas, en las que establecía la relación entre enfermedades cardiovasculares y el trabajo realizado [HALES 1999]. La mayoría de las muertes de bomberos en servicios ocurrieron  en horarios de la tarde o noche (Figura 1).

Este grafico está enmarcando las muertes por enfermedades cardiovasculares en la población en general, en las cuales, la mayoría de las muertes han sido encontradas durante tempranas horas de la mañana [Elliot 2001]. Analizando las actividades de bomberos, se obtiene que alrededor del 75% de las fatalidades se dan camino al siniestro o de regreso, durante los incidentes o durante los entrenamientos (Figura 2).

 

 

Se conoce que estas actividades elevan la presión sanguínea y la frecuencia cardíaca. También  se les atribuye la respuesta a la alarma, y las exigencias físicas que demanda.

Estos hallazgos a una epidemiologia analítica formal [Kales 2003]. Usando los datos brindados por la investigación de NIOSH sobre muertes por enfermedades cardiovasculares, Kales y sus colegas establecen  estadísticamente el momento en que se dan ataques cardiacos entre bomberos y la población en general (Figura 3). Estas investigaciones llevadas a cabo por dos grupos, conducen al estudio y control de los casos usando la información de NIOSH. Encontraron un gran incremento de riesgos durante:

-              Extinción de incendios [Posibilidades/Proporción (OR) = 64.1, 95% Intervalo de confianza (CI) 7.4-556],

-              Entrenamiento [OR = 7.6, 95% CI 1.8-31.3],

-              Respuestas de alarmas [OR = 5.6, 95% CI 1.1-28.8],

-              Actividad física extenuante en el trabajo en las últimas 12 horas [OR = 3.2, 95% CI 1.4-7.2].

 

En el posterior estudio, más extenso aun, se encontraron resultados similares. Estos sugieren que las muertes de bomberos en servicio por ataques cardiacos están relacionadas con el trabajo llevado a cabo. 

 

 

Limitaciones:

El 43%  de las muertes investigadas por NIOSH son por enfermedades cardiovasculares. Desde que los departamentos de bomberos de carrera son representados en las investigaciones de NIOSH (65%), una seleccionada proporción ha tenido influencia en los resultados. Específicamente, los resultados obtenidos informaron sobre el alcance de las evaluaciones médicas y los programas de salud y bien estar en el servicio de bomberos. Esta información muestra que los bomberos de carrera son más propensos a utilizar los programas ofrecidos a diferencia de los bomberos voluntarios. Por otro lado, las actividades reportadas por USFA entre 1990-2000 eran similares a las encontradas por las investigaciones de NIOSH [USFA 2002]. Por lo tanto, los resultados encontrados establecían que era poco probable la influencia del trabajo en las muertes por problemas cardiacos en los bomberos.

Conclusiones:

Los bomberos con condiciones médicas no aptas para el trabajo, presentan un peligro para su salud, sus compañeros de trabajo y civiles.  Las evaluaciones médicas  pueden diagnosticar estas condiciones. El servicio de bomberos requiere evaluaciones médicas y participación en los programas de salud y bien estar, para reducir el número de fatalidades por enfermedades cardiovasculares en servicio. Las investigaciones sobre fatalidades de bomberos realizada por NIOSH han documentado que pocos departamentos han experimentado la implementación de programas de evaluación médica, por ende, han experimentado paros cardiacos en servicio. Otros han seguido las directivas publicadas, con respecto a los certificados médicos para retomar el puesto de trabajo. Solo unos pocos departamentos han desarrollado e incorporado programas de salud y bien estar. Las búsquedas de NIOSH, posteriores  a las de USFA, consistieron en reportar que el 76% de los departamentos de bomberos carecía de programas básicos de salud y bien estar para sus miembros [USFA 2006]. Obvio que las barreras para implementar esto son; costos, temas de seguridad laboral y (en departamentos de bomberos voluntarios) mantener el número crítico de miembros. Es necesaria una investigación adicional para identificar factores que puedan reducir estas barreras y así reducir el número de fatalidades por enfermedades cardiovasculares en servicio.

Recomendaciones:

Para reducir ataques de corazón y el riesgo de muerte súbita de bomberos en servicio, NIOSH ofrece las siguientes recomendaciones para (1) departamentos de bomberos, (2) bomberos y aspirantes a bombero y para (3) las agencias de servicio de bomberos. Muchas de estas recomendaciones (por ejemplo, la proyección de bomberos hacia factores de enfermedades cardiovasculares) consisten en practicar medicina preventiva [USPHS 1996]. Para ello, los siguientes requisitos no son solo para reducir fatalidades en servicio, sino que también, fuera del horario laboral.

 

Departamentos de bombero:

 

Aspirantes a bombero:

-              Proveer durante el reclutamiento y el periodo de prueba previo, evaluaciones médicas para asegurarse de que los aspirantes están en condiciones de llevar a cabo el servicio, según las exigencias que el mismo requiere, con el mínimo nivel de riesgo de incapacidad.

-              Asegurarse que las condiciones físicas y las exanimaciones médicas durante el reclutamiento y el periodo de prueba, están a la altura de las exigencias de la actividad, de los requisitos esenciales para el combate de incendios y en concordancia con las directivas desarrolladas por el servicio de bomberos [NFPA 2007].

-              Asegurarse que el certificado médico realizado por médicos con conocimientos de las exigencias de la actividad, establezca la aptitud para el servicio de supresión de incendios y utilización del equipo de respiración autónoma [NFPA 2007].

-              Asegurarse que los aspirantes a bomberos tengan la habilitación física para llevar a cabo las tareas esenciales de la actividad.

-              Designar personal en el departamento, que administre el reclutamiento del personal y las evaluaciones médicas anuales.

-              Remitir a aspirantes que tengas problemas cardiovasculares y proveerles evaluaciones y tratamientos.

Miembros del departamento:

 

-              Asegurarse de que los bomberos entiendan la importancia de la utilización de elementos de protección respiratoria en todas las fases del incendio, desde el inicio hasta la remoción.

-              Proveer evaluaciones medicas obligatorias, para saber si los miembros están aptos, poseen riesgos o incapacidades para llevar a cabo las tareas.

-              Asegurase de que los médicos que dirijan la evaluaciones medicas, tengan el conocimiento sobre las exigencias en la actividad de bomberos [NFPA 2007].

-              Asegurarse que el certificado de aptitud para la actividades (utilización de ERA y lucha contra incendios), sea desarrollado por el departamento médico de bomberos. El mismo deberá aclarar que actividades está apto para realizar y cuáles no [NFPA 2007].

-              Desarrollar un comprensivo programa de salud y bien estar físico para bomberos, con el objetivo de reducir los riesgos de enfermedades cardiovasculares. La NFPA y la IAFF/IAFC proveen documentos con las directivas necesarias.

-              Fomentar la participación de los bomberos en los programas de salud y bien estar.

-              Asegurarse que los programas incluyan el desarrollo para dejar el tabaco. 

-              Asegurarse que todos los departamentos de bomberos trabajen en campañas contra el tabaco.

-              Ubicar y mantener desfibriladores automáticos externos en todas las unidades que no cuenten con uno.

-              Capacitar a todo el personal en el uso de desfibriladores automáticos externos.

-              Recordar al departamento de emergencias medicas, la evaluación de carboxihemoglibina en personal que haya experimentado problemas cardiacos.

-              Implementar un programa de conservación de la audición que contenga los siguientes fundamentos: Identificación y reducción de peligros, Utilización de elementos de protección auditiva, audiometrías periódicas, y entrenamiento de los bomberos en el cuidado auditivo [Tubbs 1995].

 

Durante operaciones contra incendios y entrenamientos:

-              Controlar la exposición al monóxido de carbono y otros contaminantes, a través de la correcta gestión del siniestro y el uso apropiado de ERA.

-              Garantizar la cantidad adecuada de personal en la escena para no generar excesos de actividades sobre el personal afectado al trabajo.

-              Proveer el correcto equipo de protección personal para evitar los esfuerzos excesivos y/o el estrés por calor.

-              Monitorear los signos vitales de los bomberos en escena para indicar la excesiva tensión cardiovascular y de ese modo hidratar correctamente.

-              Asegurarse de que la atención médica en la escena, tenga los medios para el transporte.

 

Bomberos y aspirantes a bomberos:

-              Participar en programas de salud y bien estar.

-              Si posee enfermedades cardiovasculares, buscar ayuda médica.

-              Compartir la información médica personal con el médico de bomberos.

-              Informar cualquier cambio, extensión o medicación al médico de bomberos.

-              Informar sobre síntomas y signos al médico de bomberos, para que puedan tomar las decisiones y acciones necesarias.

-              Participar en los programas de conservación auditiva para bomberos.

-              Utilizar el equipo de protección personal adecuado para cada tarea.

 

Agencias de servicios para bomberos:

-              Llevar a cabo investigación sobre la eficacia de la rehabilitación en el lugar del siniestro para reducir la tensión cardiovascular.

-              Explorar la posibilidad de desarrollar, el análisis de una base de datos a nivel nacional, integrado por los médicos que realizan las evaluaciones obligatorias anuales.

-              Llevar a cabo investigaciones sobre la eficacia de los programas de promoción de la salud para reducir la incidencia de enfermedades del corazón entre los bomberos.

-              Llevar a cabo investigaciones sobre las barreras a la implementación de programas de promoción de la salud (tanto en el bienestar y la condición física) en el servicio de bomberos.

-              Llevar a cabo investigaciones sobre la exposición ocupacional y el riesgo que suponen para el sistema cardiovascular.

 

 

Agradecimientos.

Los colaboradores principales son: Thomas Hales, Scott Jackson, and Tommy Baldwin of the Fire Fighter Fatality Investigation and Prevention Team, Division of Surveillance, Hazard Evaluations, and Field Studies. The authors would like to thank the following for their reviews of the document: Sandy Bogucki, Department of Emergency Medicine, Yale University; David Daniels, International Director, Health, Safety and Survival Section, IAFC; Richard Duffy, Assistant to the General President, IAFF; Rita Fahy, Manager, Fire Data Bases & Systems, NFPA; Robert Goldberg, Medical Director, Los Angeles County; Jim Melius, Director, Laborers Health and Safety Fund; Daniel Samo, Chair, Public Safety Medicine Section, American College of Occupational and Environmental Medicine; Ronald Sarnicki, Executive Director, NFFF; Denise Smith, Chair, Department of Exercise Science, Skidmore College; Donald Stewart, Medical Director, Occupational Health Center, Fairfax County; William Troup, Fire Program Specialist, USFA; and Maggie Wilson, Director, Health and Safety, NVFC. Finally, the authors would like to thank the IAFF for supplying many of the photographs used in this document.

Roz Kendall, Donna Pfirman, Vanessa Becks, and Gino Fazio provided editorial and production services.

Dirigirse a las siguientes direcciones para dudas o consultas:

Dr. Teresa Schnorr, Director Division of Surveillance, Hazard Evaluations and Field Studies National Institute for Occupational Safety

and Health 5555 Ridge Avenue Cincinnati, OH 45226

Telephone: [phone] or call 1–800–35–NIOSH (1–800–356–4674)

We greatly appreciate your assistance in protecting the health of U.S. workers.

 

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Traducción y Compaginación:

Matías Marinelli. Bombero.

Asociación Bomberos Voluntarios de Roldan. Santa Fe. Argentina.

Estudiante de Gestión y Producción. UNR.

[CREADOR DE LA RED]

Gracias Matias por el aporte enorme al enviar este Documento y tengo ademas la suerte de conocerte y de conocer a alguna persona mas de tu Cuartel por lo que se de su profesionalismo y de sus ganas de mejorar día a día.

un abrazo

[Gerardo Fabian Crespo]

Amigos y amigas de LHB, en honor a la verdad debo y debemos hacer justicia con respecto a iniciativas del mas alto nivel profesional como esta de Matias ya que como se imaginaran traducir parrafo a parrafo, compilar y editar un articulo de NIOSH de tamaña importancia no es una tarea sencilla, pero tampoco imposible asi lo demuestra la realidad y maxime compartirla desinteresadamente con todos ustedes.

En tal sentido lamentablemente solo puedo y podemos decirle "gracias Matias" pero tambien decirle que es un ejemplo de juventud Bomberil digno de imitar, él tiene un compromiso serio, real y profesional con la mision Bomberil no es solo un pasar, un viaje a la aventura, un lugar donde poder estar despues del trabajo, un peso que ganar cuando me jubile, en Matias y tantisimos jovenes Bomberos que tengo la gracia de Dios poder conocer esta asegurado un futuro digno de la profesion Bomberil.

Me sumo al agradecimeinto de Cristian Pompei ya que es un valioso aporte a nuestra campaña de salud, mis saludos y respetos a todos.

Gerardo Crespo 

[Matias Marinelli]

Tito, mis palabras de agradecimiento hacia las tuyas son eternas y hacia cada posibilidad de difundir y crear que me dan!! para mi es un honor y orgullo poder contribuir a esta campaña! y sobre todo a la actividad bomberil!.. agradezco enormemente esta posibilidad, de corazón! un fuerte abrazo!! estoy su disposición cien por cien. Saludos y un afectuoso abrazo. 

[Matias Marinelli]

Gerardo, al igual que a Tito, mis palabras de agradecimiento son eternas!! agradezco enormemente cada posibilidad de participar que me han dado!! sus palabras son un premio y un elemento cien por cien motivador!! Agradezco y super agradezco todo esto, para mi es un orgullo y deseo de corazón que este articulo pueda ser explotado y aprovechado al máximo por cada uno de los miembros de La Hermandad!! A los cuales tambien agradezco la participación diaria en este medio. Sin el esfuerzo de cada uno, esto no seria posible!! Mis felicitaciones y respetos a cada uno de ellos.. 

Sigamos para delante, sigamos con esfuerzo, trabajo, dedicación y CORAZÓN, que ese es el camino para llegar a lo que todos deseamos!!

Un fuerte abrazo a todos!! y mis respetos a cada miembro de LHB.