En un informe aún en desarrollo que fue publicado hoy, el Juez de Instrucción de Quebec, Cyrille Delâge, señaló seis factores que condujeron a las muertes de 32 personas luego de que el fuego se propagara por la residencia geriátrica en L'Isle-Verte, Quebec, hace más de un año.
La 'Résidence du Havre' albergaba 52 personas de la tercera edad, incluyendo a muchos que no podían desplazarse sin el uso de andaderas o sillas de ruedas.
Los factores citados por el Juez de Instrucción son:
- No había suficiente personal de guardia durante la noche del incendio, el 23 de Enero de 2014, que se encontrase entrenado para asistir a los residentes en caso de una emergencia.
- Un retraso significativo en la llegada de los bomberos a la escena, así como el retraso en la solicitud de apoyo a las municipalidades adyacentes.
- Un comando y una ejecución cuestionables, de las operaciones una vez los bomberos llegaron a la escena.
- Un retraso en la transmisión de la alarma.
- El plan de respuesta coordinada y apoyo automático no fue implementado.
La combinación de todos estos factores, así como el hecho de que el incendio ocurrió en invierno, condujeron al desenlace final, dijo reporte del Juez.
El Juez Delâge formuló varias recomendaciones para evitar tragedias como esta, incluyendo mejores herramientas para la detección de incendios para las residencias geriátricas.
señaló la necesidad de detección de humo y alarmas audibles y visuales en los recintos geriátricos, así como detectores de calor, rociadores automáticos, y un sistema de alarma conectado a la red 911 de la localidad.
Delâge señaló además la necesidad del adecuado adiestramiento del personal de la residencia en caso de emergencia, así como una cantidad suficiente de personal de guardia, particularmente durante el horario nocturno.
El incendio de L'Isle-Verte comenzó justo luego de la medianoche.
Los largos tiempos de respuesta fueron criticados durante las indagatorias, las cuales finalizaron en Diciembre.
El coordinador de seguridad contra incendios de la región de Rivière-du-Loup, Christian Chénard-Guay, declaró que cuando él llegó a la escena alrededor de 45 minutos luego de que se iniciara la alarma de incendio en la edificación, no observó que se hubiese tomado medidas para desalojar a los residentes de la edificación.
Delâge recomendó además la creación de redes de respuesta ante las emergencias, tanto en los ambientes rurales como urbanos, para mejorar una respuesta concertada y simultánea a los incendios y otras emergencias. Señaló que la falta de coordinación entre los distintos servicios de bomberos regionales contribuyó enormemente a alargar los tiempos de respuesta.
"No hay ninguna razón válida por la cual Quebec -- que está apenas sobre los ocho millones de habitantes -- sea atendida por poco más de 700 servicios de emergencia, cuando Ontario, que tiene una población de más de 13 millones de habitantes, está atendida por alrededor de 400 servicios de emergencia" escribió el Juez de Instrucción en su reporte.
Otras recomendaciones incluyeron hacer que el 'Quebec’s Régie du Bâtiment', el ente provincial responsable de las normas de seguridad para la construcción, haga obligatoria la instalación de rociadores automáticos en todos los edificios certificados, sin excepción.
La ministra de Seguridad Pública Lise Thériault, elogió a Delâge por su "increible" trabajo en el reoporte.
Ella expresó que el gobierno buscaría implementar las recomendaciones tan pronto como fuese posible. Dijo que el trabajo ya comenzó, para mejorar el adiestramiento de los bomberos voluntarios. En diciembre, Thériault había anunciado que el gobierno invertiría CAD$ 19,5 millones en los próximos cinco años, para el adiestramiento de bomberos voluntarios.
Christian Morin, un residente local que perdió a su madrina y a su tío en la tragedia, dijo que la única cosa que faltó en el reporte fue la causa del incendio, en primer lugar.
"¿Por qué ocurrió esto? Aún quedaremos con un sentimiento de duda", dijo Morin.
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