Los Traumatismos por heridas penetrantes desafían a los proveedores de EMS

[CREADOR DE LA RED]

Bryan E. Bledsoe, DO, FACEP, FAAEM | Michael Casey, MD | Ryan Hodnick, DO | Desde la edición abril 2012 | Viernes, 30 de marzo 2012

Objetivos de Aprendizaje

Lista de >> las diferentes clasificaciones de un traumatismo penetrante. 
>> Reconocer los mecanismos de lesión por trauma penetrante. 
>> comprender la fisiopatología asociada con heridas de trauma penetrante. 
>> Conoce los tratamientos para los pacientes con trauma penetrante.

Glosario

Balística: El estudio de los proyectiles, su movimiento y el impacto. Aunque este término se aplica a cualquier proyectil, es más a menudo utilizado para referirse a las balas y sus daños.Cavitación : La formación de una cavidad, como el de un proyectil de alta velocidad golpeando el cuerpo. Hipotensión : La disminución de presión arterial sistólica y diastólica. Cinética : . El estudio de las fuerzas que producen o modificar el movimiento de perfusión: Suministro de un órgano o tejido con nutrientes y oxígeno a través del sistema circulatorio. guiñada: El eje vertical del movimiento tridimensional.

La mayoría de los casos de trauma que encuentres en tu carrera se deberá a mitigar los mecanismos de trauma, tales como caídas, colisiones de vehículos de motor (los AT) y otros eventos similares. Sin embargo, seguramente vas a encontrar pacientes que han sufrido un traumatismo penetrante. El traumatismo penetrante es una lesión (o lesiones) que se produce cuando un objeto penetra en la piel y entra en el cuerpo. Perforación de un trauma, una forma de trauma penetrante, se produce cuando un objeto entra y sale del cuerpo. Ambos pueden tener consecuencias devastadoras.

Información general y la incidencia
Las causas más comunes de traumatismo penetrante en los EE.UU. son disparos y puñaladas. A pesar de la amplia disponibilidad de armas en los EE.UU., un traumatismo penetrante es relativamente menos común de lo que cabría esperar. ¹ Sin embargo, los EE.UU. sigue a la cabeza todos los países económicamente desarrollados de armas de fuego relacionadas con las muertes. ² En un estudio reciente de 157,045 pacientes con traumatismos atendidos en 125 centros de trauma de Estados Unidos, los investigadores encontraron que la incidencia de trauma penetrante es significativamente inferior a un traumatismo cerrado. Sólo el 6,4% de todas las lesiones eran disparos, mientras que sólo el 1,5% eran heridas de arma blanca. ³ Sin embargo, las importantes variaciones geográficas y las diferencias raciales en la incidencia de traumatismo penetrante existe. En un estudio de Los Ángeles de 12.254 pacientes de trauma, el 24% de los pacientes tratados habían sufrido un traumatismo penetrante. En un estudio similar de Los Ángeles, el traumatismo penetrante represento el 20,4% de los casos de trauma, sin embargo, resultó el 50% de los traumatismos en general que causan mas muertes los cuales se debieron a heridas de bala. ^5.4Debido a la mayor mortalidad observada con traumatismo penetrante, EMS el personal debe ser rápido para identificar estas lesiones y proporcionar rápidamente al paciente al centro más cercano de un traumatismo adecuado.

Cinemática del trauma penetrante 

El Trauma resultante del intercambio de energía entre un objeto y el cuerpo humano. En el caso de trauma penetrante, el objeto es a menudo un proyectil o un cuchillo. Sin embargo, postes para cercas, clavos, lápices y objetos punzantes similares también pueden penetrar en el cuerpo humano y causar lesiones. 
El intercambio de energía en el trauma (tanto cerrado como penetrante) se puede describir con la ecuación de la energía cinetica:

Energía cinética = masa (peso) x Velocidad (Speed) ² / 2

Dicho de otra manera:

Energía Kinectic = 1/2 masa (peso) x Velocidad (Speed) ²

Cuanto mayor sea la masa (o peso) del objeto, mayor es el intercambio de energía resultante. Dejar caer una bola de bolos en 12 libras sobre el pie causará más daño que una de Baseballa de 5 onzas. La Velocidad, sin embargo, juega un papel más importante. La duplicación de la velocidad de un objeto aumenta la energía cinética por cuatro. En términos de balística , una bala pequeña y rápida puede causar más daño que una que es grande y lenta. Esto es porque la velocidad es un factor en el intercambio de energía de la masa. De este modo, las heridas de arma blanca tienden a ser menos grave porque se entregan normalmente con menos velocidad.

Por lo general las formas de clasificar los traumatismos penetrantes se basan sobre normas rígidas de ecuación de la energía cinética

(ver Tabla 1). Cuando se habla de balística, casi siempre estamos hablando de proyectiles disparados desde un arma de fuego. Un proyectil disparado por un arma de fuego seguirá una trayectoria de vuelo que se suele dividir en tres etapas: viajar por el cañón de la pistola, viajan por el aire y viajar a través del objetivo (también denominado balística terminal).En términos generales, los proyectiles disparados desde un rifle tiene mucha más energía que las balas similares disparados desde un arma de fuego. 

Tabla 2 (arriba) ilustra la velocidad y la energía de las rondas de las pistolas comunes. La Energía y la velocidad son típicamente registradas cuando la bala sale del cañón de la pistola, pero también puede ser medida de distancia de la pistola.

Tabla 3 (arriba) ilustra la velocidad y la energía de las rondas de rifle comunes. Ciertamente, las heridas de armas largas, especialmente fusiles de asalto, transmitir una enorme cantidad de energía y puede causar daños importantes en el cuerpo humano. A pesar de la balística puede parecer poco importante para los proveedores de EMS, algunos conocimientos básicos te ayudará a estimar el potencial de daño basado en el calibre y el tipo de arma involucrada.

Balística terminal
Cuando un proyectil golpea el cuerpo humano, se retarda, y la energía se transfiere al cuerpo.Recuerde que, como se detalla en la ley de conservación de la energía, la energía ni se crea ni se destruye. Sólo se puede cambiar. Numerosos factores afectan la lesión o lesiones creadas por los proyectiles. Estos son a menudo difíciles de cuantificar, pero incluyen el tamaño y la forma del proyectil (hongo), la velocidad del proyectil, el número (si lo hay) y guiñada (giro u oscilar alrededor de un eje vertical) y de la caída del proyectil, la fragmentación del proyectil, la distancia desde la pistola a la diana y el tipo de tejido golpeado. Varios tejidos del cuerpo responden de manera diferente a un proyectil en base a su densidad, resistencia, el contenido y factores similares.

Los tejidos conectivos que la energía cinética absorbe fácilmente sirven para limitar el daño tisular.Los huesos, por otro lado, se degradan fácilmente y fragmentan cuando se contrae por un proyectil. El efecto del trauma penetrante en los órganos depende del tipo de órgano. Órganos sólidos son densos y tienen capacidad de recuperación baja. Son vulnerables a las fracturas con lesiones importantes.Los Órganos huecos, por otro lado, son llenados de liquido o bien de aire o bien de ambos. Debido a la densidad del fluido en oposición al aire, llenar de líquido órganos tienden a mantener un daño mayor que las que, como el pulmón, están llenos de aire.

La lesión comienza cuando la punta del proyectil impacta el tejido del cuerpo. Los tejidos se empujan hacia adelante, lateralmente y posteriormente chocan con los tejidos adyacentes, causando daños.En términos generales, las lesiones por trauma penetrante se producen a través de tres mecanismos diferentes.

1. Rasgado y el aplastamiento de los tejidos: Esto ocurre a lo largo del proyectil a partir de fragmentos del proyectil y que pueden desprenderse del mismo.

2. La cavitación: Cuando un proyectil de alta energía viaja a través del cuerpo humano relativamente líquido, se forma una cavidad a lo largo de la pista de la bala. En la actualidad, hay tanto una permanente y formó una cavidad temporal. Como bala se mueve a través de los tejidos de la energía de la bala provoca un estiramiento radial temporal, formando una cavidad que pronto se cierra cuando la energía se disipa. Sin embargo, dentro de la porción central de la trayectoria de proyectil habrá daño tisular suficiente para causar una cavidad permanente. Para las armas de baja velocidad, tales como cuchillos, hay poca diferencia entre la cavidad permanente y temporal. Como la energía de los aumentos de proyectil, sin embargo, el tamaño de la cavidad temporal aumenta en consecuencia. En esencia, una considerable cantidad de daño se hace por la formación de la cavidad temporal. Esta es la razón por armas high-velocity/high-energy puede causar daños tanto más.

3. Onda de choque: Este es un cambio rápido de la presión, temperatura o la densidad secundario al proyectil. En alta energía, alta velocidad de armas, las ondas de choque a veces puede acercarse a 200 atmósferas de presión. La onda de choque generada por la bala por lo general dura sólo unos pocos microsegundos. Sin embargo, el resultado puede ser muy perjudicial.

Varios factores relacionados con la bala afectar a la lesión posterior. Uno de ellos es el perfil de la bala. El perfil es el tamaño y la forma de la bala a medida que los contactos del cuerpo humano.Cuanto mayor sea el perfil, mayor será la tasa de intercambio de energía posterior. La mayoría de las balas girar o caer un poco sobre su eje durante el viaje. Guiñada a menudo toma la bala un poco fuera de su curso. Esto puede ocurrir durante el viaje a través del aire o como la bala golpea el cuerpo.Corto y de alta velocidad de las balas tienden a orientarse y girar con mayor severidad cuando afectan a los tejidos humanos. Rifles contienen ranuras en el cañón (estriado), que da una vuelta en el proyectil que sirve para minimizar el desvío y caen. Así, cuanto mayor es la guiñada o caída de un proyectil, más rápida será la entrega subsiguiente de daño energía cinética y resultante. 
La forma de la bala también afecta a la entrega de energía posterior. Algunas balas están diseñadas para expandirse cuando se golpea un objeto, causando más daño. Diversas convenciones internacionales militares, tales como la Convención de La Haya de 1899 y la Convención de Ginebra de 1949, prohíben el uso de balas expansibles en la guerra. Balas militares deben tener una chaqueta llena del metal. Sin embargo, las balas expansibles están ampliamente disponibles en el sector civil y se utiliza en los esfuerzos de la caza, la seguridad y similares.

Fisiopatología del trauma penetrante
trauma penetrante puede afectar todas las regiones del cuerpo, las cavidades y estructuras. Estos pueden incluir la cabeza, cuello, tórax, abdomen y la pelvis y las extremidades.

Traumatismo de cráneo: un traumatismo penetrante en la cabeza tiene una alta morbilidad y mortalidad. Se ha estimado que el 50% de todas las muertes por trauma son debido a una lesión cerebral traumática. Heridas de bala en la cabeza la cuenta de aproximadamente el 35% de estas muertes. En el sector civil, heridas de bala en cuenta para la gran mayoría de las lesiones penetrantes.Estos pueden ser accidentales, autoinfligidas (suicidio), o por homicidio o asalto. Traumatismo penetrante en la cabeza por el suicidio se asocia con una mayor tasa de mortalidad que otros tipos de lesión cerebral penetrante. En el sector militar, las lesiones penetrantes en la cabeza debido a la metralla, fragmentos de conchas y restos son más comunes. ⁶

Trauma en el cuello: lesiones penetrantes de cuello ocurren en aproximadamente el 5-10% de todos los casos de trauma. La incidencia de trauma penetrante de cuello en un cuartel militar es considerablemente más alto debido a la falta de protección de chalecos antibalas para el cuello.Numerosas estructuras de alto riesgo atravesar el cuello, incluyendo la médula espinal y la columna, las arterias carótidas, las venas yugulares, las arterias vertebrales, la tráquea, el esófago y otras estructuras importantes. Por lo tanto, trauma penetrante en el cuello puede causar sangrado, problemas respiratorios, neurológicos, o cualquier combinación de éstos.

Afortunadamente, la tasa de mortalidad para los pacientes con trauma penetrante de cuello está disminuyendo debido a las mejores técnicas de imagen y la mejora de las estrategias quirúrgicas.Desde el punto de vista prehospitalario, el mayor riesgo para los pacientes con trauma penetrante de cuello es comprometer la vía aérea y hemorragia significativa. Estos pueden ser controladas en muchos casos hasta que el paciente se entrega al centro de trauma y sala de operaciones. ⁷

Trauma en el pecho: Debido al tamaño y la localización de la cavidad torácica, lesiones penetrantes en el pecho son comunes. Estos pueden dañar la pared torácica, los pulmones, estructuras traqueo bronquiales, el esófago, el diafragma, los grandes vasos y el corazón de la. Como era de esperar, las lesiones penetrantes del corazón son altamente letal, con una tasa de mortalidad se acerca un 70-80%. Los ventrículos, principalmente el ventríc*** derecho, ya que de mayor tamaño y la proximidad a la pared torácica anterior en relación con el ventríc*** izquierdo, son los más afectados.

Estas lesiones suelen dar lugar a un taponamiento pericárdico inmediata que reduce el gasto cardíaco, provocando una descarga. Del mismo modo, las lesiones de los grandes vasos del pecho (en especial la aorta, la vena cava superior y de los vasos pulmonares) también son comunes con trauma penetrante de tórax. De hecho, más del 90% de las lesiones de buques grandes se deben a un mecanismo de penetración de la lesión. Históricamente, estas lesiones fueron uniformemente fatal. Sin embargo, la capacidad de ahora rápidamente la imagen del tórax y los grandes vasos y realizar una rápida intervención quirúrgica de emergencia ha reducido la tasa de mortalidad significativamente.

Lesiones pulmonares son comunes con trauma penetrante torácico y puede causar neumotórax, hemotórax o ambos. Además de las lesiones pulmonares, lesiones traqueobronquiales también puede ocurrir con un traumatismo penetrante. Estas lesiones se asocian casi siempre con lesiones en otras estructuras torácicas, como los grandes vasos. Lesiones esofágicas son relativamente raros. Sin embargo, pueden tener importantes complicaciones a largo plazo. El diafragma, el músculo que separa la cavidad abdominal de la cavidad torácica, se lesiona con frecuencia en el trauma penetrante en el tronco (pecho y el abdomen). Lesiones diafragmáticas se producen en aproximadamente el 45% de las heridas por arma de fuego y el 15% de las heridas de arma blanca en el tronco. ⁸

Abdominal / pélvica trauma: El abdomen y la pelvis son también muy vulnerables a traumatismos penetrantes. Estas dos cavidades del cuerpo contienen numerosos órganos y las estructuras asociadas. Al igual que con otros tipos de trauma penetrante, las lesiones más penetrantes en el abdomen, resultado de heridas de bala. Las estructuras abdominales y pélvicos lesionados en casos de trauma penetrante son muy dependiente del mecanismo de la lesión (ver Tabla 4).

La tasa de mortalidad por heridas penetrantes abdominales varía considerablemente en función de las estructuras lesionadas y la magnitud de la lesión. La tasa de mortalidad promedio de todas las lesiones abdominales penetrantes es de aproximadamente 5%. Intraabdominales lesiones vasculares tienen una mayor tasa de mortalidad. Curiosamente, la mayoría de las muertes por traumatismos penetrantes ocurren dentro de seis horas de ingreso en el hospital y con frecuencia en el servicio de urgencias o quirófano.

La mayoría de las muertes por traumatismo abdominal cerrado tienden a ocurrir más tarde (72 horas) y se producen en la unidad de cuidados intensivos. Los factores asociados con aumento de la mortalidad por trauma abdominal penetrante incluyen la presencia de shock al ingreso en el hospital, la hemorragia masiva, un intervalo de tiempo entre la lesión y posterior cirugía, el sexo femenino y las lesiones coexistentes cerebro. ⁹ Los órganos y las estructuras de la pelvis son relativamente bien protegido de un traumatismo penetrante. Sin embargo, los proyectiles que entran en la pelvis sin duda puede dañar las estructuras del aparato genitourinario y reproductiva. Esto es particularmente prevalente en pacientes embarazadas cuando el útero grávido llena la cavidad pélvica y las porciones inferiores del abdomen. Las estructuras externas, como el pene y el escroto, también pueden ser lesionados con trauma penetrante.

Traumatismo de las extremidades: Las lesiones penetrantes en las extremidades son comunes. El mecanismo es algo diferente entre la experiencia civil y militar. El uso generalizado de la armadura en los conflictos iraquí y afgano resultó en un aumento en la incidencia relativa de un trauma extremo.Aunque el torso está bien protegido de la lesión con la armadura de cuerpo, las extremidades son vulnerables. Cualquiera de las estructuras anatómicas en el extremo de huesos, músculos, tendones, ligamentos, nervios o vasos sanguíneos, puede verse afectada. La mayoría de las lesiones de las extremidades no son potencialmente mortales. Sin embargo, las lesiones vasculares de las extremidades puede ser a la vez que amenaza la vida y la integridad física. Las lesiones de los nervios y tendones puede dar lugar a discapacidades de por vida. A pesar de los disparos o puñaladas se ven en el trauma penetrante extremo, hay otras causas. Estos incluyen las uñas y similares objetos cortantes, líquidos bajo presión (como grasa), y laceraciones y perforaciones con diferentes herramientas (sierras, taladros). Nuevamente, la energía con la que éstos se aplican está relacionado con la severidad del resultado de un trauma.

Evaluación
En esencia, la evaluación pre-hospitalaria y el tratamiento del paciente con trauma penetrante es esencialmente la misma que la del paciente con traumatismo cerrado y sigue los principios de los cursos de apoyo traumas de la vida. Sin embargo, algunas diferencias sutiles son dignos de mención.

Todas las víctimas de trauma penetrante debe someterse a una evaluación primaria para detectar las amenazas inmediatas de la vida. Esto incluye el mantenimiento de las vías respiratorias, la evaluación de la respiración y ventilación, control de la hemorragia y el apoyo de la circulación, la determinación del estado neurológico y la exposición adecuada del paciente para su examen detallado.

En términos generales, C-espina dorsal inmovilización no está indicado en trauma penetrante a menos que haya un daño directo a la columna vertebral o la columna vertebral espinal.10 A pesar de lesiones de la médula puede ocurrir con un traumatismo penetrante, son poco frecuentes y generalmente estable cuando se presente.

En un estudio de 282 pacientes con trauma penetrante en Los Ángeles, el 8% de los pacientes con heridas de bala tenía una lesión en la columna. Sin embargo, ninguno de los pacientes presentaban una fractura inestable que requiere estabilización quirúrgica. No hay lesiones de la médula se asociaron con heridas de arma blanca. ¹¹ En un estudio similar de 1.069 pacientes con una lesión penetrante de cuello, sólo cuatro pacientes (0,4%) presentaron inestabilidad de la columna C-lesiones. Los cuatro habían sufrido heridas de bala y tenía un déficit neurológico en el momento de la presentación. ¹² En un estudio de Nueva Orleans, C-espina dorsal la inmovilización de las víctimas de trauma penetrante se asoció con un mayor riesgo de muerte. ¹³

Después de la evaluación primaria, el personal de EMS debe proceder a la valoración secundaria. La evaluación secundaria debe ser un inicio rápido examen sistemático en la cabeza. En términos generales, un traumatismo penetrante en la cabeza es muy evidente. Sin embargo, el cabello y la sangre puede enmascarar lesiones sutiles. Personal prehospitalario debe mantener siempre un alto índice de sospecha de un traumatismo penetrante en la cabeza, recordando la alta tasa de mortalidad asociada a éstas. La mayoría de las heridas del cuello penetrantes también son evidentes.

Estos pueden o no involucrar a los grandes vasos o la médula espinal. Cualquier sangrado significativo o las vías respiratorias temas deben ser tratados. Las lesiones penetrantes en el tronco debe hacerse una evaluación rápida. Puede ser difícil determinar si una lesión penetrante implica el pecho, el abdomen, la pelvis o cualquier combinación de éstos.

En la actualidad, la ubicación exacta de la lesión en el tronco no hace mucha diferencia el medio prehospitalario. Estos pacientes a menudo requieren detallada de imágenes y la exploración quirúrgica. Se deben evaluar rápidamente el pecho y el abdomen. Recuerde que debe buscar en la parte posterior. Asegúrese de buscar la salida de las heridas, sobre todo con disparos.

Con heridas de bala, recuerde que puede ser tanto una entrada y orificio de salida en lados opuestos del tronco. La pista entre la herida de entrada y orificio de salida puede permitir visualizar las estructuras posiblemente lesionados. Las lesiones penetrantes en las extremidades suelen ser evidentes. El riesgo principal con estos es la hemorragia de una lesión vascular. Afortunadamente, la mayoría extremidad relacionada con sangrado puede ser controlado con métodos estándar.

Tratamiento
El traumatismo penetrante es una enfermedad quirúrgica. Como se ha detallado anteriormente, los pacientes con trauma penetrante tienden a morir antes que aquellos con traumatismo cerrado.Después de una evaluación rápida, los pacientes con trauma penetrante debe ser transportado al centro de trauma de nivel adecuado. Estas medidas de apoyo como el mantenimiento de las vías respiratorias, control de la hemorragia y el mantenimiento de la temperatura corporal debe ser siempre en el camino. Acceso intravenoso se debe obtener en el camino (no se demore el transporte de colocar una vía intravenosa), si es posible. En los pacientes con hipotensión (shock), administrar suficientes líquidos (generalmente 2.1 L de una solución isotónica) para mantener la presión arterial sistólica de al menos 90 mmHg.

El objetivo de la hipotensión permisiva para restaurar el volumen suficiente líquido para mantener a un órgano de perfusión , no restaurar todo el volumen de sangre perdido. En los pacientes que son normotensos, el acceso intravenoso se debe obtener en el camino, pero los líquidos retenidos a menos que el paciente desarrolla hipotensión.

Resumen
El traumatismo penetrante es una emergencia grave que requiere la pronta identificación prehospitalaria, el transporte, y, a menudo, la intervención quirúrgica inmediata. Es fácil pasar por alto algunas heridas penetrantes a menos que haga una evaluación detallada de secundaria. Recuerde que las lesiones penetrantes en la cabeza, el cuello y el pecho tiene una importante morbilidad y mortalidad. Las víctimas de un traumatismo penetrante tienen los mejores resultados cuando son tratados en un centro de trauma completo que permite una evaluación rápida, la imagen es necesario y rápido acceso a la atención quirúrgica en el quirófano. El papel del personal prehospitalario es la detección de estas lesiones, proporcionar atención de emergencia esenciales y de asegurar que el paciente se entrega al centro adecuado más próximo. ¹⁴ JEMS

Referencias
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Este artíc*** apareció originalmente en abril de 2012 JEMS como "Breakng la superficie:. del brazo con el conocimiento sobre el trauma penetrante"

Nota y Fuente: http://www.jems.com/article/patient-care/penetrating-trauma-wounds-...

[armando garcia moreno]

muy buen articulo,muchas felicidades y gracias mil por compartirlo,un fuerte abrazo.